臨床思考：她低熱1個(gè)月，為何反復檢查無(wú)果？
2018-08-04 15:24
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀] 發(fā)熱原因待查（FUO），不論臨床哪科，都是一個(gè)“燒腦”的話(huà)題。本篇通過(guò)一例長(cháng)期低熱遷延不愈的患兒，試著(zhù)加以分析。
發(fā)熱原因待查（FUO），不論臨床哪科，都是一個(gè)“燒腦”的話(huà)題。本篇通過(guò)一例長(cháng)期低熱遷延不愈的患兒，試著(zhù)加以分析。
圖片來(lái)源：123rf
一、反復發(fā)熱不愈，伴隨癥狀無(wú)述；一過(guò)皮疹疑云，究竟何病纏身？一般情況：患兒，女，9月
主訴：反復發(fā)熱1個(gè)月。
現病史：患兒于1月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現發(fā)熱，體溫在38.5℃左右，無(wú)寒戰、抽搐，無(wú)咳嗽、流涕，無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀。病后，在當地服用退熱藥物（具體不詳）治療，可短期恢復正常，間隔2-3天復又發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)患兒精神不振，不伴其它癥狀，一般都是38°C左右，無(wú)高熱、寒顫癥狀，無(wú)腹痛、嘔吐，曾在當地查血、尿常規無(wú)明顯異常。因近1個(gè)月反復發(fā)熱轉來(lái)我院就診，門(mén)診以"發(fā)熱原因待查"收入院。患兒自發(fā)病以來(lái)，食欲尚可，不發(fā)熱時(shí)精神良好。據其母回憶患兒當初發(fā)熱5-6天時(shí)曾有過(guò)面部和軀干淡紅色斑丘疹，不癢，當時(shí)考慮皮膚過(guò)敏，應用氟輕松軟膏治療效果不佳，約6-7天自行消退。之后，未再出現皮疹。夜間睡眠可，二便無(wú)異常。
既往史：既往體健。無(wú)肝炎、結核等傳染病史接觸史，按程序在當地接種疫苗。無(wú)手術(shù)、輸血及外傷史，否認食物及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：患兒第2胎，第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，智力、營(yíng)養發(fā)育同正常健康同齡兒。
家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無(wú)遺傳病和傳染病史。
通過(guò)了解病史，除發(fā)熱外，病初曾出現一過(guò)性皮疹，究竟是藥物過(guò)敏還是另有原因？在兒科臨床中，發(fā)熱伴皮疹時(shí)，臨床有許多疾病包裹其中。一過(guò)性皮疹除過(guò)敏性蕁麻疹、藥物疹，還有腸道病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、麻疹、猩紅熱等某些感染或傳染性疾病和川崎病、少年全身性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等非感染性疾病。需要結合查體和必要的輔助檢查進(jìn)一步分析。
二、 查體面面俱到，體征發(fā)現甚少； 難道頸部病變，隱藏個(gè)中奧妙？
體檢：T 38.2℃ P 116次/分 R30次/分 Wt8.50Kg 患兒女性，神志清，精神不振，發(fā)育正常，營(yíng)養一般，自動(dòng)**，查體欠合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。右側頸后三角區可觸及黃豆大小淋巴結2個(gè)，其它淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼瞼無(wú)浮腫，結膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射及調節反射正常。鼻腔通氣可，未見(jiàn)分泌物。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常及分泌物。口唇紅潤，牙齦無(wú)充血，咽部充血，雙扁桃體I°腫大。無(wú)充血，未見(jiàn)膿栓附著(zhù)，軟腭未見(jiàn)出血點(diǎn)及皰疹或潰瘍，懸雍垂居中。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。胸骨無(wú)壓痛，心、肺未見(jiàn)異常。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，腹脹，肝脾未觸及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，腸鳴音正常。**及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。
通過(guò)查體，除發(fā)現患兒有頸部淋巴結腫大、咽部充血等線(xiàn)索外，無(wú)其他體征線(xiàn)索。上述兩個(gè)體征不是***的，咽部充血是上呼吸道感染的重要線(xiàn)索，長(cháng)期上呼吸道感染可以合并頸部淋巴結腫大。如果結合病史，有兩大類(lèi)疾病應該考慮：其一、感染性疾病：如上呼吸道感染合并膿毒癥；其二、非感染性疾病：比如川崎病。
三、悉心完善檢查，信息多而繁雜，巧析化繁為簡(jiǎn)，否則視而難見(jiàn)。
輔助檢查： 血常規+CRP+腸道病毒 WBC2.90×10^9／L, L:7.80％，N:63%, M27.70%，B0.8%，E0.7%，Hb：100g/L，RBC4.31×10^12／L，MCV81fl，MCH23.2pg，MCHC287g/L，RDW-SD14.3%，PLT258×10^9／L；CRP:1.37mg/l；腸道病毒抗體（EV71）：陰性；EBV-IgM：陽(yáng)性；尿常規：（-）。腹部彩超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常。
結合病史和查體，初步診斷：1.傳染性單核細胞增多癥；2.營(yíng)養性缺鐵性貧血；3.白細胞減少癥（原因：病毒感染，退熱藥物應用不除外）。
診斷依據：
1.女性11月患兒，反復發(fā)熱1個(gè)月；
2.一過(guò)性皮疹，咽充血、伴頸部淋巴結腫大；
3.WBC2.90×10^9／L, L:7.80％，N:63%, M27.70%，B0.8%，E0.7%，Hb：100g/L，RBC4.31×10^12／L，MCV81fl，MCH23.2pg，MCHC287g/L，RDW-SD14.3%，PLT258×10^9／L；EBV-IgM：陽(yáng)性；提示白細胞減低、小細胞低色素性貧血、EB病毒感染。
在上述所有輔助檢查資料中，無(wú)疑，EB病毒IgM抗體陽(yáng)性是臨床診斷的重要信息。抓住這個(gè)信息，臨床診斷隨之浮出水面。
四、討論
傳染性單核細胞增多癥（IM）是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病，主要侵犯人體淋巴系統，它是由EB病毒引起的，經(jīng)口腔密切接觸而傳染。近些年發(fā)病有增加的趨勢，3歲小兒以下占40%。在不同患者中臨床表現不一，本病病程1～3周，少數持續1個(gè)月至數月，甚至遷延數年。本病的治療為對癥性，疾病大多能自愈。更昔洛韋、干擾素早期治療可緩解癥狀及減少口咽部排毒量，但對EB病毒潛伏感染無(wú)效。也可應用阿昔洛韋或EB病毒特異性免疫球蛋白進(jìn)行治療。
IM患兒在臨床上的表現具有多樣性，很容易出現誤診，只有充分認識IM的臨床表現和實(shí)驗室檢查特征，才可提高診斷水平，減少誤診。
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