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　　基于傳統術(shù)式的不足，我們對拇指旋轉撕脫離斷的再植術(shù)式進(jìn)行了改良。切取前臂掌側靜脈倒置后橋接吻合撓動(dòng)脈腕背支和拇尺掌側固有動(dòng)脈，從而避免犧牲其他手指的血供。雙側指固有神經(jīng)繞至掌骨背側與撓神經(jīng)淺支吻合，不需要移植神經(jīng)或者轉位其他手指的神經(jīng)來(lái)修復。木研究對采用改良拇指旋轉撕脫離斷再植術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，總結術(shù)式特征及操作要點(diǎn)，評估再植術(shù)后的拇指外觀(guān)及功能恢復情況。

　　一、資料與方法

　　典型病例：女，42歲，機床卷人導致右拇指撕脫性離斷傷后2h入院。入院檢查：右拇指完全離斷伴皮膚軟組織脫套傷，指體尚完整，皮膚軟組織挫傷嚴重，指腹有點(diǎn)片狀疲斑。骨離斷平面：右拇指掌指關(guān)節水平；皮膚撕脫平面：掌側掌骨頸平面，背側達第一掌骨中段平面；肌鍵撕脫平面：拇長(cháng)屈肌鍵、伸肌鍵均從鍵腹交界處抽出，拇長(cháng)屈肌鍵抽出約17cm，拇長(cháng)伸肌鍵抽出約16cm。術(shù)中探查見(jiàn)拇尺掌側固有動(dòng)脈自近端抽出約3cm，指固有神經(jīng)自近端抽出約5cm。斷面軟組織損傷嚴重。清創(chuàng )后根據軟組織條件短縮指骨約1cm，用五孔鋼板將第1掌指關(guān)節融合固定。將拇長(cháng)屈肌鍵、伸肌鍵各保留5cm，斷端與鍵鞘及周?chē)浗M織縫合，將右拇指指間關(guān)節鍵固定于屈曲150位。于鼻煙窩處暴露撓動(dòng)脈腕背支，見(jiàn)撓動(dòng)脈腕背支與拇尺掌側固有動(dòng)脈的距離約9cm在前臂掌側切取與撓動(dòng)脈腕背支直徑接近的淺靜脈約10cm，倒置后橋接吻合拇尺掌側固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支。顯微鏡下探查第1掌骨背側的撓神經(jīng)淺支，將雙側指固有神經(jīng)山掌側繞至掌骨背側直接與撓神經(jīng)淺支吻合指背靜脈損傷較輕，清創(chuàng )后直接吻合3條指背靜脈。

　　二、手術(shù)方法

　　(一)麻醉與清創(chuàng )：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂扎氣壓止血帶。常規于顯微鏡視下對血管、神經(jīng)進(jìn)行清創(chuàng )處理

　　(二)骨關(guān)節修復：根據軟組織條件短縮指骨1.0～1.5cm，以鋼板固定

　　(三)肌鍵修復：保留拇長(cháng)屈肌鍵、伸肌鍵各5～6cm，斷端與鍵鞘或周?chē)浗M織縫合，將拇指指間關(guān)節鍵固定于屈曲150位。二期行肌鍵轉位修復1例，以環(huán)指指淺屈肌鍵轉位修復拇長(cháng)屈肌鍵、示指固有伸肌鍵轉位修復拇長(cháng)伸肌鍵

　　(四)血管及神經(jīng)修復：指動(dòng)脈修復，于鼻煙窩處暴露撓動(dòng)脈腕背支，按照缺損長(cháng)度切取前臂掌側淺靜脈，倒置后橋接吻合拇尺掌側固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支(圖1)。指靜脈修復，直接吻合2～3條指背靜脈。

　　指固有神經(jīng)修復，均山掌側繞至掌骨背側直接與撓神經(jīng)淺支吻合

　　三、術(shù)后處理

　　術(shù)后臥床，局部烤燈照射1周，常規給子抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療，觀(guān)察拇指顏色、張力、溫度及毛細血管反應，術(shù)后第14天拆線(xiàn)。4周后進(jìn)行拇指內收、外展、對掌、對指功能鍛煉，預防虎口攣縮。

　　圖1動(dòng)脈修復示念圖a切取與撓動(dòng)脈腕背支直徑接近的前臂掌側淺靜脈b將前臂掌側淺靜脈倒置后橋接吻合拇尺掌側固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支

　　四、結果

　　松止血帶后見(jiàn)再植拇指血流恢復，血運良好術(shù)后拇指成活，隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)右拇指指甲生長(cháng)良好，指端感覺(jué)恢復達S4級，兩點(diǎn)辨別覺(jué)8mm，患者對拇指外形及功能恢復滿(mǎn)意(圖2)。

　　改良拇指旋轉撕脫離斷再植術(shù)式的特點(diǎn)

　　我們認為改良拇指旋轉撕脫離斷再植術(shù)式有如下特點(diǎn):(1)用靜脈血管移植橋接動(dòng)脈解決動(dòng)脈缺損問(wèn)題。動(dòng)脈供血無(wú)須通過(guò)轉位其他手指的指動(dòng)脈，川-避免犧牲其他手指的血供，減少獷手部癱痕。(2)靜脈移植的血管吻合部位在鼻煙窩處和融合的掌指關(guān)節背側，于顯微鏡下容易擺放，顯露充分，視野開(kāi)闊，相對降低獷顯微鏡下血管吻合的難度，提高獷血管吻合的成功率。(3)前臂掌側靜脈血管豐富，可根據受區需要選擇合適直徑和長(cháng)度的靜脈，不影響前臂靜脈回流。(4)神經(jīng)抽出長(cháng)度較長(cháng)，足夠繞至掌骨背側直接與撓神經(jīng)淺支進(jìn)行吻合，無(wú)須移植神經(jīng)或轉位其他手指神經(jīng)進(jìn)行修復。

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