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    放線(xiàn)菌感染是一種臨床少見(jiàn)感染性疾病，誤診率高。我科收治1例左膝關(guān)節周?chē)鷱V泛皮膚軟組織放線(xiàn)菌感染并脛骨骨髓炎的患者，經(jīng)清創(chuàng )、引流及抗感染治療，獲得了滿(mǎn)意的療效。

    患者男，41歲。1999年左膝部被釘子扎傷，當時(shí)未予特殊處理，創(chuàng )日自行愈合。1年后局部潰破流膿，外敷草藥治療(具體不詳)后傷日愈合；4年后再次復發(fā)，竇道流出淡黑色液體，有臭味，先后在當地醫院抗感染、外敷碘化鉀及乎術(shù)引流治療，竇道感染仍然遷延不愈，遂于2010年4月28日轉人我科。入院查體：左膝關(guān)節周?chē)[脹，局部皮膚可見(jiàn)多處竇道及陳n癱痕，竇道可見(jiàn)少量膿液流出，有異味，左膝關(guān)節呈90。屈曲攣縮，伸屈活動(dòng)受限(圖1)。 X線(xiàn)片T左股骨下段及脛、排骨上段片狀低密度影，未見(jiàn)骨膜反應(圖2)o MR檢查提不左膝關(guān)節色素沉著(zhù)絨毛結節性滑膜炎并膝關(guān)節周?chē)琴|(zhì)及肌肉侵犯。實(shí)驗室檢查：血紅蛋白73g/L，自蛋白24g/L細菌培養+藥敏試驗：木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖亞種，對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦及頭抱他啶敏感。入院診斷：左脛骨慢性骨髓炎。

　　圖1 左膝部多發(fā)性竇道及皮膚潰瘍，左膝關(guān)節屈曲攣縮

　　圖2正位X線(xiàn)片示脛骨骨質(zhì)破壞

　　圖3術(shù)中示左膝部竇道相互交通

　　圖4術(shù)后2個(gè)月，竇道已愈合，左膝關(guān)節功能改善

    入院后予輸血、白蛋白、哌拉西林他唑巴坦抗感染及皮牽引治療。1周后于全麻下行左脛骨慢性骨髓炎病灶清除、活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左膝關(guān)節周?chē)つw竇道與脛骨骨髓腔相通(圖3)，病變侵犯脛骨近端，脛骨結節大部侵蝕破壞，但未累及膝關(guān)節腔，徹底刮除壞死皮下組織及死骨，排腸肌瓣填塞脛骨死腔，術(shù)后放置碘仿紗條引流。清除的病灶組織送病檢、普通培養、結核桿菌培養和厭氧菌培養。術(shù)后病理檢查及培養結果提不放線(xiàn)菌感染(衣氏放線(xiàn)菌)；對左旋氧氟沙星、復方新諾明敏感。術(shù)后改用日服復方新諾明抗感染及換藥治療，左膝關(guān)節輔助皮牽引。術(shù)后2個(gè)月局部傷日全部愈合(圖4)，恢復負重及行走功能。術(shù)后2年隨訪(fǎng)局部感染無(wú)復發(fā)，左膝關(guān)節活動(dòng)恢復正常。

     討論放線(xiàn)菌屬為兼性厭氧菌，一般存在于健康人群的上消化道和女性的牛殖道。已知的14種放線(xiàn)菌屬中有6種可對人類(lèi)致病。致病菌多為衣氏放線(xiàn)菌，其他有內氏放線(xiàn)菌、溶齒放線(xiàn)菌、蒲性放線(xiàn)菌、邁耶放線(xiàn)菌和戈氏放線(xiàn)菌。放線(xiàn)菌病是一種慢性化膿性或肉芽腫性細菌感染疾病。按受累部位分份種臨床類(lèi)型：頭頸型、胸型和腹盆型，所占比例分別為60% ，15%和20%。放線(xiàn)菌在自然界兒乎無(wú)毒力，但在外傷、手術(shù)等破壞蒲膜屏障致蒲膜完整性受損，可能侵人深部組織造成感染。放線(xiàn)菌病好發(fā)于口腔、頜面部軟組織，婦科亦相對多見(jiàn)，但肢體發(fā)生放線(xiàn)菌感染臨床罕見(jiàn)，容易誤診。放線(xiàn)菌感染灶可侵及鄰近的組織和器官，早期確診可降低其致殘率和病死率。

    由于臨床醫牛對肢體放線(xiàn)菌感染認識不足，導致該患者歷經(jīng)10年診治不愈。我們診斷該病例的主要依據：(1)局部有明確的開(kāi)放性損傷病史；(2)多發(fā)性竇道反復流膿，經(jīng)久不愈；(3)組織學(xué)檢查，膿液或竇道病變組織中找到硫磺顆粒。確診主要依據組織學(xué)和微生物學(xué)檢查，膿液涂片或竇道病變組織鏡檢發(fā)現分散的菌絲階段或直徑1～2 mm黃白色“硫磺顆粒”即可確診。微生物學(xué)檢查培養出放線(xiàn)菌亦可確診，但陽(yáng)性率甚低，臨床應用的價(jià)值大多限于診斷其混合感染的細菌類(lèi)型。X線(xiàn)、超聲、CT和MR等檢查無(wú)特征性改變，不能作為確診依據。

    放線(xiàn)菌感染并發(fā)骨髓炎往往病程長(cháng)，多合并貧血、低蛋白血癥和混合感染。除病灶清除、死腔填塞、充分引流和足量有效抗牛素治療外，還應重視糾正貧血、低蛋白血癥等全身支持治療。抗生素首選青霉素類(lèi)，同時(shí)應參照藥敏試驗結果應用敏感抗生素，川一聯(lián)合口服磺胺制劑、碘化鉀治療，但該患者之前應用碘化鉀外敷傷日的治療日的不明，口服碘化鉀治療放線(xiàn)菌感染機制日前亦不明確。亦有文獻報道聯(lián)合應用高壓氧治療，取得了較好療效。該患者左膝關(guān)節周?chē)鷱V泛的竇道癱痕導致嚴重的膝關(guān)節攣縮，我們早期采用皮牽引和后續積極功能康復鍛煉，最終獲得了良好的功能恢復。

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