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    病例資料

    患者，男，34歲，漢族，內地至**工作。因“刀傷致左足離斷、頭部及雙上肢多處疼痛流血3h”急診入院。入院檢查：意識清楚，痛苦面容，血壓90/60mmHg，心律106次/min。左足自距骨前側完全離斷，關(guān)節面外露，斷面污染較重；頭部及雙上肢查體略。入院診斷：左足離斷；雙上肢多處刀傷。入院后立即進(jìn)行術(shù)前準備。在全麻下行清創(chuàng )、斷肢再植術(shù)，常規按動(dòng)靜脈1:3的比例進(jìn)行吻合血管（動(dòng)脈僅行足背動(dòng)脈吻合），傷后約7h恢復患足血供。術(shù)中放置半管引流。術(shù)后石膏托固定患肢，進(jìn)行常規抗凝、抗感染、解痙、擴血管、持續吸氧等治療，肢體保暖，禁止主被動(dòng)吸煙等處理。術(shù)后2天拔除半管引流，術(shù)后14天患肢傷口一期愈合拆線(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月復查：左足血供良好，左右足皮溫差別不大，左足各趾活動(dòng)尚可。

    病例討論

    我院地處西藏高原，**海拔3650m，屬于高原高寒地區。大氣壓約480.5mmHg，氧分壓約100.7mmHg，僅占標準大氣壓的63.8%。由于缺氧，使細胞氧化磷酸化過(guò)程減弱，ATP及磷酸肌酸減少，細胞膜的通透性增加，Na+、Cl-、H2O進(jìn)入線(xiàn)粒體內，使線(xiàn)粒體腫脹，尤其是腦和橫紋肌更為敏感；高原缺氧，動(dòng)脈氧分壓降低，毛細血管通透性增高，組織液生成過(guò)多，以致組織間隙中過(guò)多的液體滯留，使組織發(fā)生腫脹；因此，在缺氧的環(huán)境下，再植后肢體高度腫脹，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。在低氧的環(huán)境下，紅細胞數、血紅蛋白量、紅細胞壓積等均增加，使血液變稠，粘滯度增高，血管血流減慢，尤其是毛細血管內血流減慢，血管內阻力增加，直接影響毛細血管內的物質(zhì)交換，更加重了組織缺氧。缺氧產(chǎn)生的無(wú)氧代謝產(chǎn)物（如丙酮酸、乳酸等）直接損害血管內膜，也易形成血栓造成再植失敗。該患者為內地至西藏**工作的內地漢族人，機體耐受缺氧能力較差，組織缺血缺氧反應較重，再植后組織再灌注損傷的風(fēng)險較高，肢體再植存活率降低。高原地區氣候寒冷多變，使機體的耗氧量增加，也加重原有疾病的缺氧程度。故在高原上進(jìn)行斷肢再植成功率低。因此在高原行斷肢再植，應盡量縮短肢體遠端缺血時(shí)間，術(shù)中高質(zhì)量吻接血管，提高吻合血管的動(dòng)靜脈比例，保證充分的靜脈回流，減輕肢體遠端腫脹；術(shù)后嚴密觀(guān)察肢體血供，高度重視防止血栓形成，維持室溫，積極行患肢保暖等處理，以保證高原斷肢再植的成功。