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    《Stroke》雜志在線(xiàn)版發(fā)布的AHA/ASA對卒中及TIA患者預防卒中的最新指南，對其危險因素控制包括高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征和生活方式，如吸煙、肥胖、身體鍛煉做了詳細的推薦。

    一、高血壓

    對于高血壓的治療，只有一條是新建議：能使血壓水平下降的最佳藥物配伍尚不確定，因為藥物間的直接比較數據很有限。現有的數據提示，利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（Ⅰ類(lèi)推薦，A級證據）。特定藥物和目標值的選擇應當個(gè)體化。根據藥物特性、作用機制、考慮每位患者的特點(diǎn)，可能需要服用某些特定藥物（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）。

    和以往的指南一樣，新指南強調降低血壓對于預防腦卒中和TIA患者發(fā)生卒中具有重要的意義，而且強調在發(fā)病后24 h后開(kāi)始降壓治療。生活方式的改善對降低血壓有積極作用，但是根據目前的研究結果，生活方式改善對預防卒中的作用往往是通過(guò)降低血壓實(shí)現的。

    對于具體到血壓控制的水平，目前尚無(wú)確切的標準，但是血壓下降10/5 mmHg即可獲益已經(jīng)成為共識。JNC7認為正常血壓水平應＜120/80 mmHg，但是需要強調個(gè)體化，應結合病情、患者對降壓治療的反應以及醫生的經(jīng)驗，將血壓調控在一個(gè)適宜的水平。

    目前，最佳的降壓藥物配伍尚不確定。現有的證據已經(jīng)證實(shí)利尿劑、利尿劑與ACEI合用的臨床效果，但是該指南特別指出特定藥物和降壓目標值的選擇應當個(gè)體化，在考慮藥物特點(diǎn)和作用機制的同時(shí)，還要考慮到臨床的一些特殊情況，例如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病等。

    二、糖尿病

    對于糖尿病患者，只有一條是新建議：卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現有的指南進(jìn)行血糖控制和血壓目標值設定（Ⅰ類(lèi)，B級證據）。

    新指南對于糖尿病的血糖和血壓控制沒(méi)有提出新的具體的數值，而是推薦用現有的指南對血糖和血壓進(jìn)行控制。之所以作出這樣的推薦，是因為對有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危險因素病史的糖尿病患者進(jìn)行的強化血糖控制的三大隨機臨床試驗（包括ACCORD、ADVANC和VAD試驗），都沒(méi)能證明接受了強化血糖控制的人群心血管事件的發(fā)生率和死亡率有所下降。

    在A(yíng)CCORD試驗中，患2型糖尿病和血管疾病或多種危險因素的10 251例患者隨機分為2組：強化治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）的目標值＜6%；標準治療組HbA1c的目標值在7%～7.9%；該試驗平均隨訪(fǎng)3.5年后結束。兩組在非致命性卒中或主要終點(diǎn)事件發(fā)病率上沒(méi)有顯著(zhù)差異。

    ADVANCE試驗也沒(méi)能證明血糖控制能使患者在心血管事件的二級預防中獲益。在這個(gè)試驗中，患有2型糖尿病和大血管疾病或其他危險因素的11 140例患者被隨機分成強化治療組（目標值≤6.5%）和標準治療組（目標值≤7%）。結果顯示，單純的大血管事件或非致命性卒中的發(fā)生沒(méi)有顯著(zhù)降低。

    在VAD試驗中，患有2型糖尿病的1 791例患者分為強化治療組和標準治療組，結果顯示2組間主要終點(diǎn)均無(wú)顯著(zhù)差異，包括主要心血管事件的發(fā)生時(shí)間或是全因死亡率。

    以上這些試驗結果表明：有心血管疾病史或存在心血管風(fēng)險患者的血糖目標值不應該降至6.5%以下，而血壓的目標值可以參考本次新指南關(guān)于血壓控制的章節。

    三、高血脂癥

    對于高血脂癥患者，指南提出的新建議：有動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無(wú)冠心病史，將LDL-C降低50%或將目標LDL-C水平設定為＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大獲益是合理的（Ⅱa類(lèi)推薦，B級證據）。

    關(guān)于高血脂癥有四條推薦意見(jiàn)，但只有以上這一條是新建議。這條建議是基于SPARCL研究評估了降低LDL-C值與達到指南推薦的目標值之間的獲益和風(fēng)險提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風(fēng)險，LDL-C＜70 mg/dl使卒中風(fēng)險下降28%，而出血性卒中的風(fēng)險沒(méi)有增加。新建議將以往強化降脂目標值由原來(lái)LDL-C降低40%增加至50%，將目標LDL-C水平增加至70 mg/dl，進(jìn)一步強調了降脂幅度對二級預防的重要意義。

    綜合對高血脂癥的推薦意見(jiàn)，可以看出對于缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是否伴有冠心病，都應該對高血脂癥進(jìn)行強化降脂治療，并對降脂幅度進(jìn)行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。另外，推薦意見(jiàn)強調了他汀類(lèi)藥物的治療作用，但對于HDL-C偏低的缺血性卒中或TIA患者，建議可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療。

    四、代謝綜合征

    新建議：
    （1）目前，卒中后篩查代謝綜合征的益處尚未證實(shí)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級證據）。
    （2）如果患者篩查后發(fā)現有代謝綜合征，為減少血管危險因素，處理措施應當包括勸說(shuō)改變生活方式（飲食、鍛煉和減輕體重）（Ⅰ類(lèi)推薦，C級證據）。
    （3）代謝綜合征患者的預防措施應當包括合理治療綜合征的各部分，因為它們也是卒中危險因素，特別是脂代謝紊亂和高血壓（Ⅰ類(lèi)；A級證據）。

    對于代謝綜合征，新指南提出了以上三條新的推薦意見(jiàn)，但是存在比較大的爭議，主要是由于其病因學(xué)及臨床效用的不確定性。代謝綜合征與糖尿病、心血管疾病及全因死亡率風(fēng)險的增加有關(guān)。然而，用代謝綜合征來(lái)描述個(gè)別患者的風(fēng)險是否有價(jià)值？簡(jiǎn)單的危險分層工具，例如Framingham風(fēng)險評分，在這點(diǎn)上能否執行或執行得更好？這些問(wèn)題目前還都不能確定。此外，代謝綜合征還沒(méi)有與老年人（70～82歲）進(jìn)展中的心血管病風(fēng)險聯(lián)系起來(lái)，這限制了其在典型卒中人群中的推廣。

    目前，還沒(méi)有充分的、強有力的隨機臨床試驗證明體重減輕、飲食或運動(dòng)對代謝綜合征患者的卒中一級預防或其他血管事件的預防所起的作用，也沒(méi)有進(jìn)行關(guān)于二級預防的隨機臨床試驗。盡管臨床需要有更多的相關(guān)試驗證據的支持，但對代謝綜合征患者進(jìn)行健康教育，勸其改變生活方式，以減少血管性危險因素是十分必要的。

    代謝綜合征是多種危險因素的綜合體，其中各個(gè)成分均為卒中的危險因素，需要加以嚴格的控制，尤其是血脂異常和高血壓。代謝綜合征和首次缺血性卒中風(fēng)險之間的聯(lián)系，在最近的研究中已經(jīng)得到驗證。相對于其各成分或簡(jiǎn)單合成的風(fēng)險評分，代謝綜合征的預測值還沒(méi)有得到充分的驗證。最近的一項分析認為：與傳統的危險因素評估相比，通過(guò)代謝綜合征進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，并沒(méi)有顯著(zhù)的差異。

    五、生活方式

    1.吸煙
    新指南一如既往地強烈建議卒中或TIA患者避免吸煙，包括主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，醫生有義務(wù)勸說(shuō)患者戒煙，并利用尼古丁產(chǎn)品或戒煙藥物協(xié)助患者戒煙。

    2.飲酒
    新指南對于飲酒沒(méi)有新的推薦意見(jiàn)。對飲酒的推薦意見(jiàn)與吸煙略有不同，強調重度飲酒的患者需要戒酒，而輕到中度的飲酒可能沒(méi)有壞處。但對于沒(méi)有飲酒習慣的卒中或TIA患者，不應該勸其飲酒。

    3.身體鍛煉
    新指南對身體鍛煉沒(méi)有新的推薦意見(jiàn)。對于缺血性卒中或TIA患者，如果病后沒(méi)有殘疾或殘疾不明顯，應該進(jìn)行一定頻度和強度的身體鍛煉。對于遺留殘疾的患者應該在專(zhuān)家指導下進(jìn)行身體鍛煉，以減少卒中復發(fā)的風(fēng)險。

    4.肥胖
    關(guān)于肥胖新指南沒(méi)有推薦意見(jiàn)。認為肥胖與卒中的關(guān)系比較復雜，目前多數研究局限在一級預防，尚無(wú)證據證實(shí)減輕體重可以減少卒中復發(fā)的風(fēng)險。

    總之，卒中的危險因素復雜多樣，還有待于繼續深入的臨床研究為卒中的一級和二級預防提供更多的科學(xué)依據。從上述卒中的危險因素中可以看出，許多因素是可以預防或可以控制的，通過(guò)有效的人為干預，即可降低卒中的發(fā)病率，減輕致殘度，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，危險因素的控制也是防止卒中最根本、最快捷、最簡(jiǎn)單、成本最低的方法，希望通過(guò)合理的宣傳教育，能使人們加強這方面的認知，從而減輕卒中的疾病負擔。