十二指腸潰瘍的影像學(xué)診斷
2010-12-04 15:11
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來(lái)源：科學(xué)網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 十二指腸潰瘍的臨床癥狀也可見(jiàn)于其它胃腸道和許多胃腸道外疾病中。因此，最后確診需要依靠X線(xiàn)檢查和內鏡檢查。
（一）十二指腸球部潰瘍（bulbar ulcers）
胃腸鋇餐造影可直接顯示球部潰瘍的壁龕及其繼發(fā)的器質(zhì)性與功能性改變，也能顯示潰瘍活動(dòng)與愈合不同階段的不同表現。
1、龕影：龕影是診斷十二指腸潰瘍的直接X(jué)線(xiàn)征象。十二指腸球部潰瘍好發(fā)于十二指腸球偏基底部的前壁或后壁上。龕影可存在于正常形態(tài)或變形的球部中。充盈相無(wú)法顯示病變的正面觀(guān)，只能依靠不同角度的斜位、切線(xiàn)位觀(guān)察突出于腔壁外的龕影（圖1，2）。充盈加壓相時(shí)則能顯示龕影正面像，其周?chē)梢?jiàn)透光的水腫帶向外圍逐漸模糊，也可見(jiàn)較短、細的粘膜紋糾集。在雙對比相時(shí)龕影內充滿(mǎn)鋇劑時(shí)可表現為一個(gè)園形或橢園形致密"鋇斑"；而位于遠地壁上的龕影則呈空穴狀，依靠腔內涂有的薄層鋇劑及龕影底周?chē)慕怯绶e鋇，表現成園形或橢園形的"環(huán)影"。十二指腸球部前、后壁同時(shí)存在潰瘍時(shí)，輕微轉位可顯示兩個(gè)分離的"鋇斑"，稱(chēng)"對吻潰瘍（kissing ulcer）"（圖3）。
2、畸形：由潰瘍引起的功能性或器質(zhì)性原因，使十二指腸球失去正常"三角"形態(tài)，而構成各種畸形，是十二指腸球部潰瘍的常見(jiàn)和重要的征象。球部畸形的病理基礎有粘膜水腫、環(huán)肌或縱肌痙攣、收縮；纖維疤痕組織；周?chē)尺B等（圖4）。這些病理因素的不同組合就形成了多種形態(tài)的畸形。如潰瘍對側壁的痙攣性切跡。球部整體痙攣時(shí)，鋇劑不能使球部充盈、停留，顯示為激惹現象（irritative phenomenon）。偏基底部的潰瘍在大彎側或小彎側形成的假憩室（pseudo diverticulum）、疤痕收縮，及周?chē)尺B可形成形態(tài)極不規則的球變形、變小。因此，球畸形可以出現于潰瘍的極早期，直至潰瘍的后期。可代表潰瘍的活動(dòng)或潰瘍的靜止修復。在診斷中應特別認真仔細地全面考慮。
3、粘膜改變：與胃潰瘍一樣，球部潰瘍也伴有纖維增生，X線(xiàn)上可顯示粘膜紋呈放射狀，向龕影糾集；龕影周?chē)?資敝弭啪蘭?了?茲Γ??撞幻饗允保?襯ぞ蘭?紗鐲櫨氨咴怠? 4、其它改變：十二指腸球部潰瘍，尤其是活動(dòng)期潰瘍，X線(xiàn)檢查時(shí)尚可觀(guān)察到一些間接征象。注意這些表現對潰瘍病的發(fā)現和診斷也是有幫助的。 ⑴幽門(mén)痙攣：鋇劑入胃后，經(jīng)幽門(mén)入十二指腸球部時(shí)間延遲，在胃蠕動(dòng)推送到達時(shí)，幽門(mén)仍不開(kāi)放，不能使球部充鋇。幽門(mén)痙攣是一種功能性異常，在十二指腸有炎性病變時(shí)常見(jiàn)。需要與幽門(mén)器質(zhì)性梗阻鑒別。前者鋇劑開(kāi)始排出時(shí)間延遲，但胃排空時(shí)間正常，后者不但排出和胃排空時(shí)間均延遲，且還常伴有胃潴留。 ⑵伴發(fā)胃竇炎性改變：十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃竇部炎性改變的機率極高，Ｘ線(xiàn)檢查時(shí)可顯示胃竇部痙攣；竇腔輕度變窄；粘膜增粗，胃分泌增多（圖5）。
5、線(xiàn)形潰瘍和愈合潰瘍：發(fā)生于胃、十二指腸的良性消化性潰瘍，在愈合過(guò)程中，原園形或橢園形龕影，可縱向愈合而成直線(xiàn)狀龕影，稱(chēng)線(xiàn)形潰瘍。該線(xiàn)狀龕影粗細并不均勻，部分線(xiàn)段已由上皮覆蓋而部分線(xiàn)段仍顯示為潰瘍面，故線(xiàn)形潰瘍是屬于愈合中的潰瘍（healing ulcer），雙對比相對線(xiàn)形潰瘍的發(fā)現和認識較優(yōu)，可表現為粗細不勻的線(xiàn)狀、短桿狀或蝌蚪狀鋇影，伴或不伴垂直于該線(xiàn)狀龕影的糾集粘膜紋（圖6）。
十二指腸球潰瘍經(jīng)或不經(jīng)線(xiàn)形潰瘍階段，龕影變小，再生的粘膜上皮自龕影邊緣向中央生長(cháng)，最終完全覆蓋潰瘍表面稱(chēng)愈合潰瘍（healed ulcer）。愈合后的潰瘍可在中心仍留有一個(gè)極淺小的凹陷，或／和周?chē)粤粲屑壚w細的糾集的粘膜紋。良好的雙對比相能完滿(mǎn)地反應這一特征性改變。
（二）十二指腸球后潰瘍（postbulbar uclcer）
指發(fā)生于球部以遠（十二指腸第一段縱行皺裂與環(huán)行皺襞移行部以后）的十二指腸潰瘍。其極大多數位于球部后與Vater氏壺腹水平間的十二指腸后內側壁上。易引起腸腔局限性環(huán)形狹窄及穿透入胰腺。球后潰瘍的臨床癥狀可不同于典型的十二指腸潰瘍。疼痛持續且嚴重，向背部放射。胃腸鋇餐造影時(shí)以球后段出現的充鋇龕影（圖7），及伴同的龕影上、下腸曲嚴重痙攣所造成的局限性腸腔狹窄的特征性表現作出診斷。但有時(shí)高度痙攣收縮而狹窄的腸腔，使龕影無(wú)法充鋇而加以顯示。
（三）十二指腸潰瘍病繼發(fā)癥的影像學(xué)表現（imaging of complications）
十二指腸潰瘍病變向周?chē)蛏钐幇l(fā)展，可穿透十二指腸壁；在病變愈合過(guò)程中瘢痕形成可引起十二指腸周?chē)尺B、通道狹窄梗阻等繼發(fā)性癥候。由此產(chǎn)生的臨床表現與潰瘍本身關(guān)系不大。
1、潰瘍穿孔（perforation and penetration）：依據十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生進(jìn)程（急性或慢性）；部位（前壁或后壁）；大小，其臨床癥狀和影像學(xué)表現完全不同。前壁較大的潰瘍穿孔都為急性穿孔（acute duodenal perforation）；后壁潰瘍的穿孔，受緊鄰臟器的限制，可直接穿入鄰近器官，病變被局限，屬慢性穿孔，或稱(chēng)穿透（chronic duodenal penetration）。前壁潰瘍穿孔較小時(shí)，容易被腹內網(wǎng)膜堵塞，腸內容被局限包裹，則為亞急性穿孔（subacute duodenal perforation）。
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