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    界哥曾經(jīng)在醫院工作 ICU 時(shí)遇到一位主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者，他術(shù)后情況非常不好，深昏迷、沒(méi)有自主呼吸、要用比一般患者高3倍劑量的升壓藥、多器官衰竭，他的循環(huán)全靠體外氧合膜肺（ECMO）維持，排泄廢物全靠那臺比人略高的血透機（CRRT）。可以說(shuō)，他正一步步走向死亡，而且已經(jīng)沒(méi)有回頭路了。

    那天下午，當我們還在接待患者家屬詢(xún)問(wèn)時(shí)，分管那個(gè)患者的護士和主治醫生嘀咕了幾句，然后用隔簾將那個(gè)床位隔開(kāi)。等完成家屬接待我們才發(fā)現，那個(gè)患者已經(jīng)去世，而護士已經(jīng)做好了尸體護理。事后才知道，患者家屬已經(jīng)放棄了搶救，醫生下達了“不予復蘇”（Do-Not-Resuscitate,DNR）的醫囑。

    DNR 醫囑需要在患者及其家屬簽署相關(guān)協(xié)議后才能夠執行，而一旦下達了這個(gè)醫囑，醫務(wù)人員能做的就是盡可能讓患者無(wú)痛苦地離開(kāi)人世。DNR,這種尊重患者死亡意愿的醫囑已經(jīng)經(jīng)過(guò)了 40 年的歷史，也被全世界廣泛接受。

    DNR的誕生

    在上世紀六十年代，通過(guò)胸外按壓進(jìn)行心肺復蘇（CPR）因其效果顯著(zhù)而又操作便捷，被人們看做一種奇跡。文獻報道證明 CPR 有效性（及恢復自主循環(huán)ROSC）的第一個(gè)病例是一起麻醉引發(fā)的心跳驟停，當時(shí)作者認為“任何人在任何地方都可以進(jìn)行心臟復蘇的操作，而且，只需要兩只手。”不久之后，CPR 運用于任何原因引起的心跳驟停。

    但接下來(lái)，人們發(fā)現對終末期患者實(shí)施 CPR 的現象越來(lái)越明顯。有報告表示，對終末期患者反復進(jìn)行復蘇只不過(guò)是延長(cháng)死亡的時(shí)間而已，對患者來(lái)說(shuō)也是痛苦的。作為回應，一些醫院特地設計了一套程序或特定代號，來(lái)延遲和拒絕為那些已經(jīng)確認 CPR 受益不大的患者的復蘇嘗試或者僅給予不完全的復蘇治療，比如“Slow Code”、“Hollywood Code”等等，也有在患者床頭卡上以紫色圓點(diǎn)標注。

    當時(shí)，越來(lái)越多的醫生擔心在完善的政策和復蘇流程的透明決策缺少的情況下，他們無(wú)法獲得患者及其家屬充分的知情同意，也就是說(shuō)當時(shí)醫院和醫生們無(wú)法提供一個(gè)明確充分的理由以及接受做與不做的問(wèn)責機制。

    在七十年代早期，DNR 醫囑已成為正式的預見(jiàn)性決策流程。在 1974 年，美國醫學(xué)會(huì )指出不復蘇醫囑（當時(shí)稱(chēng) OTNR）必須記錄在醫療文件中，并且和醫療團隊成員溝通告知。這項提議隨后在1976年被波士頓兩家醫院作為 DNR 政策實(shí)施并于8月12日在《新英格蘭醫學(xué)雜志》（NEJM）進(jìn)行論述，隨后迅速被其他醫院接受和**。為決策過(guò)程制定正式的框架以及在決策中進(jìn)行溝通，DNR 政策填補了當時(shí)醫學(xué)的空白。

    DNR 醫囑代表了臨終期決策的一個(gè)飛躍，但是其概念在過(guò)去的 40 年間出現了很大的變化。現在，是否嘗試復蘇的決定已成為醫生與患者及其代理人討論患者理想的臨終護理最突出的決策之一。按照最初的設想，DNR 優(yōu)先的患者是那些短時(shí)間內死去并且沒(méi)有 CPR 指證的人，而不是其他那些馬上就會(huì )死，應該做CPR 的人。然而姑息治療運動(dòng)告訴我們，這樣的區分過(guò)于簡(jiǎn)單了。死亡是一個(gè)過(guò)程，心跳驟停只是最后的事件。臨床醫生的任務(wù)是幫助患者及其家庭根據其價(jià)值觀(guān)和偏好設定整個(gè)過(guò)程的軌跡。事實(shí)上，是否復蘇只是臨終護理總體規劃的一個(gè)標注而已。

    巨大的倫理爭議

    然而，DNR 也帶來(lái)了巨大的爭議。患者拒絕不必要治療的權利是有法律道德支持的，而患者要求實(shí)施醫生認為不可取的治療的權利是尚有爭議的。自從 CPR已不是一個(gè)純粹的醫療操作，許多非專(zhuān)業(yè)人士接受了 CPR 培訓，并且可以部分在沒(méi)有醫療支持的情況下實(shí)施的大背景下，患者和家屬是否可以要求進(jìn)行 CPR已經(jīng)成為了一個(gè)非常特別的問(wèn)題。CPR 歷來(lái)是延長(cháng)壽命的最后的辦法，但我們現在已經(jīng)有更為先進(jìn)的技術(shù)，比如體外氧合膜肺（ECMO）可以在 CPR 復蘇失敗的情況下嘗試復蘇患者。如果患者及其家屬要求 CPR,那他們是否也可以要求這些更先進(jìn)的技術(shù)？需要認識到，CPR 只是臨終護理范疇中的一個(gè)選項而已。

    最終，一些學(xué)者建議將 DNR 改為“放棄嘗試搶救”（DNAR），因為對許多終末期患者來(lái)說(shuō) CPR 只是一個(gè)成功率很小的嘗試。然而對許多患者及其家屬來(lái)說(shuō)，CPR 或許是個(gè)極具標志性安慰意義的嘗試，這可能出于文化、宗教、個(gè)人情感等等因素。

    今后我們是否應該不顧潛在的疼痛和折磨提供這種標志性安慰的治療，尤其是那些有意愿的患者？答案也許在我們再次回顧 DNR 歷史的時(shí)候才會(huì )知道吧。