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左旋甲狀腺素片應用須知

2015-09-04 23:09 閱讀:1577 來(lái)源:醫脈通 作者:林* 責任編輯:林夕
[導讀] 左旋甲狀腺素片替代或抑制治療,是甲狀腺疾病患者廣泛采用的治療藥物之一。熟悉藥物吸收代謝特點(diǎn),掌握用藥時(shí)間、適應癥及劑量調整方法,是內分泌專(zhuān)科醫生需要個(gè)體化掌握的臨床技巧之一。

    左旋甲狀腺素片替代或抑制治療,是甲狀腺疾病患者廣泛采用的治療藥物之一。熟悉藥物吸收代謝特點(diǎn),掌握用藥時(shí)間、適應癥及劑量調整方法,是內分泌專(zhuān)科醫生需要個(gè)體化掌握的臨床技巧之一。

    左旋甲狀腺素片(商品名優(yōu)甲樂(lè ),L-T4)是臨床甲狀腺疾病患者的常用藥物之一。盡管應用極為廣泛,仍有部分患者、甚至醫生,不能完全掌握該藥的正確使用方法與劑量調整,導致患者得不到恰當的治療,甚至出現藥源性甲狀腺機能亢進(jìn)或藥源性甲狀腺機能減低。

    關(guān)于該藥的使用,以下幾點(diǎn)需引起臨床關(guān)注:

    1.  了解L-T4的吸收與影響因素

    L-T4是天然激素甲狀腺素(T4)的化學(xué)合成左旋體,其化學(xué)性能與生理特性與天然T4完全一致。口服后在小腸吸收(主要在十二指腸與空腸),但胃酸影響其吸收,通常胃酸越高,吸收越少。健康個(gè)體服藥后約2小時(shí)血藥濃度達峰,生物利用度60-80%,分布容積為11.5升。而在甲狀腺機能減低患者,血藥濃度達峰時(shí)間延長(cháng)至3小時(shí),生物利用度升高,分布容積可達14.7升。

    進(jìn)餐可明顯影響L-T4吸收,一般建議餐前1小時(shí)服用。尤其注意膳食纖維、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可減少其吸收。同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)、抗癲癇藥、舒尼替尼等抗腫瘤藥物亦對L-T4的吸收及代謝產(chǎn)生影響。

    2.  應用L-T4治療的適應癥及計量估算

    (1)原發(fā)性甲狀腺機能減低,是L-T4替代治療的主要適應癥。其中多數為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,部分為產(chǎn)后甲狀腺炎及較少見(jiàn)的De Quervain甲狀腺炎。其他還包括甲狀腺良性或惡性病變經(jīng)手術(shù)切除或放射治療后導致的甲狀腺機能減低、以及應用鋰劑、胺碘酮或其他含碘制劑后出現的甲狀腺機能減低。

    (2)中樞性甲狀腺機能減低,系由于下丘腦垂體病變或損傷導致的繼發(fā)性功能減低。應用L-T4可直接糾正靶腺激素水平,改善臨床癥狀。

    (3)亞臨床甲狀腺機能減低(亞甲減)是否需要L-T4治療目前尚存在爭議,但多數學(xué)者主張對亞甲減伴甲狀腺自身抗體陽(yáng)性且血清TSH水平較高(>10mIU/L)者給予L-T4替代治療。近年來(lái),妊娠期亞甲減由于對孕婦及胎兒的可能潛在不良影響,日益受到關(guān)注。多數臨床實(shí)踐中建議給予L-T4替代治療,使孕婦TSH達到妊娠期特異性參考范圍。

    (4)甲狀腺良性結節是否應用L-T4亦無(wú)定論,在輕度碘缺乏地區的研究顯示給予抑制劑量的L-T4有助于縮小良性甲狀腺結節的大小,但在碘充足地區的研究并不支持用藥。結合薈萃分析結果,目前多數推薦在碘缺乏地區可將L-T4用于良性甲狀腺結節治療。

    (5)分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)和/或放射治療后通常給予L-T4治療,以達到抑制TSH水平,降低腫瘤復發(fā)風(fēng)險。

    L-T4在非甲狀腺切除術(shù)中的治療一般以50μg/d起始,若患者存在心血管風(fēng)險則可減半、甚至自12.5μg/d開(kāi)始,根據治療反應及監測的甲狀腺功能結果逐漸調整劑量,通常使TSH達2 mIU/L維持即可。大多數甲狀腺機能減低患者替代量達到1.6μg/kg.d時(shí)為足量替代,相當于體重未60-75公斤的患者每天L-T4應用100-125μg.對于甲狀腺切除術(shù)后患者,L-T4多按照患者體重計算,一般估算為1.3-1.6μg/kg.d,根據腫瘤遠期復發(fā)風(fēng)險不同,確定不同的TSH抑制水平,其中高危患者應通過(guò)L-T4治療使TSH<0.1 mIU/L,而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。監測應用L-T4后TSH并逐漸調整劑量達標。

    3.   L-T4劑量調整須知

    (1)由于L-T4主要在小腸吸收,對于手術(shù)切除小腸的斷腸綜合征患者,應用時(shí)需增加劑量。

    (2)妊娠前已診斷的甲狀腺機能減低患者,在妊娠前三個(gè)月由于胎兒甲狀腺功能尚未建立,其甲狀腺發(fā)育完全依賴(lài)來(lái)自母體提供的甲狀腺激素,因此,此階段孕婦通常應將L-T4劑量增加20-30%并規律監測甲狀腺功能。

    (3)盡管L-T4治療劑量與體重相關(guān),在嬰幼兒及兒童患者較成人劑量應增加。

    (4)絕經(jīng)前女性由于循環(huán)中甲狀腺激素結合球蛋白水平較高,其L-T4劑量通常較男性及絕經(jīng)后女性大。

    (5)由于甲狀腺激素的主要生理作用之一為產(chǎn)熱,因此季節、地域等亦對其生理需要量產(chǎn)生影響。有研究者發(fā)現相比熱帶地區與夏季,寒冷地區及冬季時(shí)L-T4的劑量增加。

    (6)患者在不同的生理、病理狀態(tài)下,需要的甲狀腺激素替代劑量不同。尤其隨著(zhù)增齡出現激素代謝減慢,通常L-T4劑量應酌減。

    (7)醫生應向患者進(jìn)行有關(guān)藥物過(guò)量或不足可能出現臨床癥狀的宣教,確保所有患者定期檢測甲狀腺功能,適時(shí)調整L-T4劑量,真正達到個(gè)體化適量治療。
 


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