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    在浦東南匯的社區衛生服務(wù)中心，與社區醫生一同出診的，竟還有機器人。借助遠程傳輸技術(shù)，電腦屏幕會(huì )接通上級醫院醫生一同討論病情。這是浦東醫院從美國最新引進(jìn)的移動(dòng)醫療機器人，據此，優(yōu)質(zhì)醫療資源打破了地域限制。

    基于分級診療這個(gè)關(guān)鍵詞，作為我國最基層醫療體系的社區，已出現、并還會(huì )出現許多翻天覆地的變化。近日在滬舉行的“2015分級診療模式創(chuàng )新研討會(huì )”上傳出信息：眼下，新型分級診療制度呼之欲出，它可能帶來(lái)我國就醫理念與方式的一次大改變，也將對一二三級醫院的定位做出重新布局。

    “沒(méi)有家庭醫生制度，不可能有新型分級診療”

    說(shuō)了多年的分級診療，今年列入了我國城市公立醫院綜合改革的重點(diǎn)任務(wù)。國家衛計委醫政醫管局醫療資源處處長(cháng)焦雅輝稱(chēng)，國家正在研究“頂層設計”,將專(zhuān)門(mén)***關(guān)于推進(jìn)分級診療工作的指導意見(jiàn)，“預計今年下半年會(huì )掀開(kāi)新局面”.

    分級診療希望引導人們有序就醫，對醫療資源合理分配、醫保控費、疾病預防與早期發(fā)現等都有著(zhù)深遠意義。不過(guò)，要將無(wú)序就醫變?yōu)橛行蚓歪t，難度不小。

    在上海，社區成為政策關(guān)注的“風(fēng)口”.上海市衛計委黨委書(shū)記黃紅說(shuō)，上海將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過(guò)政策引導以及提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區首診。

    這涉及多層次地引導有序就醫。2012年起，上海試點(diǎn)醫療聯(lián)合體，大醫院門(mén)診資源優(yōu)先向家庭醫生開(kāi)放。在此期間，上海完成了多項基礎性工作，比如，上海居民健康電子檔案建檔率達到96%,在全國率先實(shí)現公立醫院互聯(lián)互通，共享數據中心已有110億條診療數據，這為分級診療提供了有利的支撐。

    “分級診療要改變的是老百姓的就醫選擇，但百姓的這個(gè)能力是很弱的。提高百姓的這種選擇能力，靠什么？靠具有全科醫學(xué)知識的家庭醫生。”復旦大學(xué)社會(huì )發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(cháng)梁鴻教授說(shuō)，“沒(méi)有家庭醫生制度，不可能有新型分級診療。”

    病人回到“家門(mén)口”,社區能否接得住

    可以想象，多年后，人人都有自己的家庭醫生，社區醫療將獲得前所未有的發(fā)展。新問(wèn)題隨之而來(lái)：當病人真的都回到“家門(mén)口”,社區能否接得住？

    “基層現在最大的問(wèn)題，一是能力不足，二是積極性不足。”焦雅輝說(shuō)，各地已通過(guò)全科醫生培訓、醫聯(lián)體、區域診斷中心、遠程會(huì )診等，對提升基層醫療作了有益探索。在能力提升的同時(shí)，社區醫生的積極性問(wèn)題日益突出。在專(zhuān)家看來(lái)，通過(guò)各種綜合方式來(lái)提升基層醫務(wù)人員的積極性是方向。在此期間，就涉及績(jì)效工資、支付方式等改革。“吸引優(yōu)秀醫生到社區，收入是重要的調節杠桿，但也不能忘記監管。”中歐商學(xué)院衛生管理與政策中心研究員曹健去基層調研時(shí)發(fā)現，“不少家庭醫生流于形式，有時(shí)候，所謂的病例覆蓋竟是隨意編出來(lái)的。這里就缺乏一個(gè)第三方的監管機制。”

    新型分級診療，還需引導大醫院“斷離舍”

    毫無(wú)疑問(wèn)，在分級診療的趨勢下，二三級醫院將面臨重新定位。有專(zhuān)家當著(zhù)瑞金醫院院長(cháng)瞿介明、中山醫院副院長(cháng)秦凈、曙光醫院副院長(cháng)周嘉等三甲“大佬”的面直言，推進(jìn)新型分級診療，還需要大醫院“斷離舍”——舍得放病人。

    “你推動(dòng)醫聯(lián)體，提升社區醫療水平，吸引居民去社區看病，你的病人少了怎么辦？”許多人這樣問(wèn)浦東醫院院長(cháng)余波。對此，余波答得坦率：“第一，病人涌到我這里，我們的醫療風(fēng)險上去了。第二，雖然我們業(yè)務(wù)量上去了，但忙于應對常見(jiàn)慢性病，醫療水平難有大突破。”

    余波是敢于“放病人”的院長(cháng)。組建醫聯(lián)體、區域診斷中心，甚至在浦東醫院開(kāi)設“全科門(mén)診”,請社區醫生來(lái)坐診……種種舉措都是為了提升老百姓對全科醫學(xué)的認識。

    并非所有二三級醫院的院長(cháng)都如此釋?xiě)选?ldquo;大醫院人滿(mǎn)為患，但這些醫院是‘痛并快樂(lè )著(zhù)’。”焦雅輝說(shuō)，“現在的財政補償基本還是按照業(yè)務(wù)量來(lái)補償。并且，我們的支付方式還是單一的總額預算，那么醫院收的疑難病例越多，可能賠的錢(qián)也越多，據此他們更愿意收一些簡(jiǎn)單的病人。由此看來(lái)，現有的引導機制實(shí)際上起著(zhù)負向引導的作用。”

    推進(jìn)分級診療，就需要對財政補償、支付與價(jià)格體系做進(jìn)一步設計與調整。上海市衛計委黨委副書(shū)記鄔驚雷說(shuō)，“三甲醫院更多應該做疑難危重病例，支付設計就要給予這方面的鼓勵與引導。對一些簡(jiǎn)單的病例，當然需要不斷的經(jīng)驗累積，但如果這家醫院大量地做簡(jiǎn)單的病種或手術(shù)，就提示需要支付方式做些調整。”

    在專(zhuān)家看來(lái)，在我國推進(jìn)分級診療，改變醫療習慣，涉及醫保、財政、價(jià)格等多種政策引導與杠桿調節，需橫向多部門(mén)協(xié)調，打通這“最后一公里”.值得注意的是，大多數意見(jiàn)認為，當下的分級診療不是回到過(guò)去的“定點(diǎn)醫療”,它將是一種新型分級診療，這在我國可能是一種模式，也可能是多種模式并存。如今，“互聯(lián)網(wǎng)+”等新理念引入，也將為這種模式的推進(jìn)與落地注入更多可能性。