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    骨髓增生異常綜合征是一種克隆性骨髓干細胞疾病，其特征為造血作用無(wú)效導致的血細胞減少，三分之一的患者進(jìn)展為急性髓系白血病，15%的案例發(fā)生于用化學(xué)療法或放射療法治療之前的癌癥之后；這種綜合征常見(jiàn)于老年人。其病理生理學(xué)包括伴隨或不伴隨基因突變的細胞遺傳學(xué)改變，晚期通常發(fā)生基因甲基化。由血細胞減少造成的臨床表現包括貧血，感染和出血。根據血液和骨髓檢測進(jìn)行診斷，表現為血細胞減少，骨髓細胞過(guò)多，有時(shí)伴隨原始細胞過(guò)量。預后在很大程度上取決于骨髓原始細胞比例，血細胞減少的數量和程度和細胞遺傳學(xué)異常。低危骨髓增生異常綜合征患者的治療，尤其是對貧血的治療，包括生長(cháng)因子，來(lái)那度胺和輸血。較高危患者的治療包括去甲基化藥物，如果有可能的話(huà)可以進(jìn)行異體干細胞移植。

    【診斷】

    臨床表現

    臨床表現不明確主要是由于細胞減少癥，尤其是貧血癥，這是很多患者的癥狀，它可導致疲勞，生活質(zhì)量差，潛在心血管疾病不穩定。血小板減少癥通常與血小板功能異常相關(guān)，可能導致出血癥狀，即使是輕度血小板減少癥也可能出現出血。同樣地，由于頻繁的嗜中性粒細胞功能缺陷，輕度嗜中性粒細胞減少癥可能發(fā)生感染（尤其是革蘭氏陰性桿菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌和真菌）。

    很多骨髓增生異常綜合征患者免疫功能紊亂，包括復發(fā)多軟骨炎，血管炎和血清陰性的多發(fā)性關(guān)節炎。這兩種疾病幾乎同時(shí)被診斷，表明病理生理學(xué)上具有相關(guān)性。

    血液和骨髓檢查

    90%的患者發(fā)生貧血癥，這是典型癥狀但是并不一定發(fā)生——巨紅細胞和再生性貧血。診斷時(shí)大約有三分之一的患者發(fā)生嗜中性粒細胞減少癥和血小板減少癥，幾乎所有患者都發(fā)生貧血。可以發(fā)現少數循環(huán)的原始細胞，一般不超過(guò)5%.但是，在外周血涂片中，應當計數200個(gè)細胞，以確保部分依賴(lài)外周原始細胞（是否>1%）的正確分類(lèi)。白細胞增多和不成熟粒細胞在分類(lèi)計數中比較罕見(jiàn)，除了慢性髓單核細胞白血病，現在分為骨髓增生異常綜合征-骨髓及外骨髓增殖腫瘤，定義為血液?jiǎn)魏思毎龆?gt;1× 10?/L.

    骨髓的分析對骨髓增生異常綜合征的診斷很重要。骨髓通常細胞較多，一個(gè)或幾個(gè)骨髓系中有發(fā)育不良的特點(diǎn)，通常與維生素B12或葉酸缺乏表現不同。骨髓原始細胞百分比（包括無(wú)顆粒原始細胞和成髓細胞，但是不包括前髓細胞）應當在至少500個(gè)有核細胞中進(jìn)行評估。鐵蘭染色之后計數環(huán)形鐵幼粒細胞（成紅細胞，其細胞核周?chē)€(xiàn)粒體鐵定位異常）。

    通常來(lái)說(shuō)，骨髓抽吸就足夠了。但是，更加侵襲性的骨髓穿刺活檢對于評估骨髓纖維化很重要，發(fā)生于大約15%的患者，骨髓細胞減少時(shí)也有用，可用于區分骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血或急性髓系白血病。在缺乏原始細胞過(guò)量的情況下也可以進(jìn)行檢測不成熟前體細胞的異常定位，這可能導致預后較差。在大多數患者中，骨髓抽吸足以用于包含評估療效的隨訪(fǎng)。

    鑒別診斷

    通過(guò)血液和骨髓檢測診斷骨髓增生異常綜合征一般比較容易。其它血細胞減少的原因必須謹慎排除；這些原因包括但不局限于維生素缺乏（排除血清檢測），自身免疫病，肝疾病，脾功能亢進(jìn)，藥物攝入，環(huán)境毒素，再生障礙性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，惡性腫瘤的骨髓浸潤，病毒性感染和罕見(jiàn)的可遺傳性貧血。當發(fā)生中度血細胞減少癥和輕微骨髓發(fā)育不良時(shí)，診斷比較困難。對于這些患者，檢測骨髓細胞中的染色體異常可顯示克隆疾病，因此應當在骨髓增生異常綜合征早期進(jìn)行。如果不存在這種異常，診斷結果應當是意義未明的先天性貧血。

    細胞遺傳學(xué)表現

    常規細胞遺傳學(xué)分析顯示異常染色體組型大約發(fā)生于40%-50%的患者中。急性髓系白血病中平衡易位比較常見(jiàn)，而骨髓增生異常綜合征的特征是部分或完全缺失或增加染色體，最常見(jiàn)的是5q,?7,7q,20q,17p缺失，+8;復雜細胞遺傳學(xué)通常發(fā)生于骨髓原始細胞過(guò)量或治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征患者（表2）。風(fēng)濕分裂少于20時(shí)可以使用帶有特異性探針（尤其是對染色體5,7, 8, 17和20）的熒光原位雜交技術(shù)，使常規分析或復雜細胞遺傳學(xué)更加準確地鑒定染色體。細胞遺傳學(xué)分析對骨髓增生異常綜合征的診斷具有重要的預后價(jià)值，在疑難病例中也可以診斷。這種病例包括無(wú)法解釋的孤立性血小板減少癥（20q缺失）患者，發(fā)生輕微貧血（5q缺失）的老年女性患者，中度血細胞減少（-7或+8）的年輕患者，可以證實(shí)這種疾病的克隆本質(zhì)。
 

    其它診斷檢測

    其它檢測也有助于診斷不明確血細胞減少的罕見(jiàn)病例。一些健康人中存在體細胞突變（除了TET2突變），這可以用于診斷骨髓增生異常綜合征。流式細胞術(shù)利用這些綜合征骨髓細胞中生物標記的頻繁異常表達進(jìn)行檢測。共識工作組確定了一些標記的組合，這些標記發(fā)生異常表明骨髓增生異常綜合征的發(fā)生，但是這種方法仍需要實(shí)踐經(jīng)驗。骨髓檢查和細胞遺傳學(xué)分析之后診斷仍不明確的患者通常患有中度血細胞減少癥和緩慢進(jìn)展疾病。這一階段的治療介入都無(wú)效；如果錯過(guò)了骨髓增生異常綜合征的早期診斷，除了一些年輕患者，其他患者的結果可能比較嚴重。