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    卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預防指南

    ——美國心臟協(xié)會(huì )/美國卒中協(xié)會(huì )為醫療衛生專(zhuān)業(yè)人員制定的指南

   在美國，每年有超過(guò)690 000成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高病殘率是神經(jīng)功能缺損及其帶來(lái)的情感和社會(huì )問(wèn)題以及高復發(fā)風(fēng)險互相影響的結果。此外，每年約有240 000美國成年人經(jīng)歷短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）。盡管TIA不會(huì )遺留即時(shí)的功能損害，但受累患者將來(lái)發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險增高，尤其是在癥狀緩解后數天或數周內。平均而言，首次缺血性卒中或TIA發(fā)病后每年的卒中復發(fā)率為約3%——4%.近年來(lái)對非心源性栓塞性缺血性卒中患者進(jìn)行的臨床試驗顯示，這種風(fēng)險可能低至3%,但這些數據可能低估了基于社區的復發(fā)率。個(gè)體患者的預期風(fēng)險會(huì )受到缺血事件和個(gè)體特征的影響，如年齡、事件類(lèi)型、基礎疾病以及對預防止療的依從性。

    認識到復發(fā)性腦缺血的高患病率，本聲明旨在為臨床醫生提供在缺血性卒中或TIA存活者中預防再次卒中的循證推薦。當前的平均年度卒中復發(fā)率（約3%——4%）代表著(zhù)一個(gè)歷史最低點(diǎn)，這是預防科學(xué)領(lǐng)域諸多重大進(jìn)展的結果，包括抗血小板治療以及高血壓、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF）、動(dòng)脈閉塞和高脂血癥的有效治療策略。自從這些療法在1970年首次出現已來(lái)（退伍軍人管理局高血壓治療協(xié)作研究結果公布），研究腳步不斷加快，原有療法的進(jìn)展以及新的療法層出不窮。為了幫助臨床醫生捍衛現有的成果并且推動(dòng)卒中復發(fā)率的進(jìn)一步降低，本指南每2——3年更新一次。

    表1列出了相對于上一版指南做出的重大修訂。增加了針對睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化的新章節，因為有充分的文獻證實(shí)它們是復發(fā)性卒中的常見(jiàn)危險因素。對糖尿病部分進(jìn)行了擴展，以包括糖尿病前期。鑒于越來(lái)越多的證據支持生活方式改變在降低血管事件風(fēng)險中的作用，修訂后的聲明更加強調生活方式和肥胖作為降低卒中復發(fā)風(fēng)險的潛在目標。另外，增加了關(guān)于營(yíng)養的章節。對關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄、AF和人工心臟瓣膜的章節進(jìn)行了大幅修訂，目的是與美國心臟協(xié)會(huì )（American Heart Association,AHA）和美國胸科醫師協(xié)會(huì )（American College of Chest Physicians,ACCP）頒布的指南保持一致。對關(guān)于妊娠和顱內動(dòng)脈粥樣硬化的章節也進(jìn)行了大幅修訂。關(guān)于Fabry病的章節因其罕見(jiàn)性和特殊性而被刪除。

   

    本修訂版指南開(kāi)始將臨床無(wú)癥狀腦梗死視為卒中二級預防的一個(gè)切人點(diǎn)以及一種可預防的事件。顱腦影像學(xué)檢查可識別臨床無(wú)癥狀腦梗死的證據，后者被定義為假定血管源性的腦實(shí)質(zhì)損傷且沒(méi)有可歸咎于該病變的急性神經(jīng)功能缺損。這些看似靜止性的腦梗死是缺血性卒中的典型危險因素，增高了缺血性卒中復發(fā)的風(fēng)險，盡管沒(méi)有癥狀，但可能存在未被識別的神經(jīng)系統體征。臨床醫生在診斷無(wú)癥狀梗死時(shí)常常感到疑惑，該診斷是否足以作為開(kāi)始二級預防措施的前提。因此，編寫(xiě)委員會(huì )將無(wú)癥狀梗死確定為卒中二級預防中的一個(gè)重要和新興問(wèn)題。盡管目前尚無(wú)足夠的資料用于指導無(wú)癥狀梗死患者的處理，但編寫(xiě)委員會(huì )仍對現有的資料進(jìn)行了總結，并將其融入本指南的相關(guān)章節。

    方法  在A(yíng)HA框架背景下對證據進(jìn)行組織，根據AHA/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（American College of Cardiology,ACC）聯(lián)合制定以及由AHA卒中委員會(huì )補充的證據強度分級方案進(jìn)行分類(lèi)（圖1和表2）。本指南經(jīng)過(guò)AHA內部的廣泛同行評議以及卒中委員會(huì )領(lǐng)導階層和科學(xué)聲明監督委員會(huì )的審查，然后獲得AHA科學(xué)顧問(wèn)與協(xié)調委員會(huì )的批準。

 

    編寫(xiě)委員會(huì )主席和副主席由卒中委員會(huì )著(zhù)述監督委員會(huì )任命，其成員名單由卒中委員會(huì )擬定和批準，由來(lái)自心臟病學(xué)、流行病學(xué)/生物統計學(xué)、內科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、護理學(xué)、放射學(xué)、外科學(xué)的代表組成。編寫(xiě)委員會(huì )對相關(guān)文獻進(jìn)行了全面的回顧和綜合。委員會(huì )回顧了通過(guò)計算機檢索獲得的所有匯編報告并且進(jìn)行了額外的手工檢索（如有需要，可提供這些檢索結果）。檢索限于以人為對象的英文文獻。文獻引文通常限于《醫學(xué)索引》（Index Medicus）列出的雜志在2013年4月1日之前發(fā)表的文獻。鑒于某些正在進(jìn)行的臨床試驗和其他新的信息的重要性，如果摘要是唯一可獲得的公開(kāi)發(fā)表資料，亦可出于情報目的予以引用，但不能僅憑摘要給予推薦意見(jiàn)。本文所選用的參考文獻幾乎均為經(jīng)過(guò)具有代表性的同行評議論文，但并不包括全部文獻，而是優(yōu)先選取具有更高證據水平的文獻。委員會(huì )全體成員均有多次機會(huì )審閱本指南草案并就最終推薦達成共識。推薦意見(jiàn)遵循AHA和ACC關(guān)于療效確定性水平和證據等級的分類(lèi)方案（圖1和表2）。編寫(xiě)委員會(huì )制定的推薦意見(jiàn)與當前其他AHA聲明保持一致，除非有重要的新科學(xué)論證需要修訂或者有不同的科學(xué)解釋不可調和。
 

    雖然缺血性卒中的預防是本指南關(guān)注的主要轉歸事件，但還是選擇了一些不同級別的推薦意見(jiàn)，以反應在卒中或TIA后減少所有血管轉歸事件方面的現有證據，包括復發(fā)性卒中、心肌梗死（myocardial infarction,MI）和血管性死亡。本聲明中推薦意見(jiàn)的組織方式有助于臨床醫生對具體缺血性卒中患者的潛在病因做出解釋?zhuān)⒅?zhù)手選擇適當的療法來(lái)降低復發(fā)性腦缺血和其他血管轉歸事件的風(fēng)險。我們計劃每3年對這些聲明更新一次，期間根據需要進(jìn)行補充更新，以反應復發(fā)性卒中預防知識的不斷變化。

    TIA和缺血性卒中亞型的定義

    由于許多預防措施同時(shí)適用于TIA和缺血性卒中，因此近年來(lái)二者的區別已變得不太重要。它們具有相同的病理生理學(xué)機制，但預后可能因嚴重程度和病因而異，而且定義有賴(lài)于診斷性檢查的時(shí)機和范圍。按照傳統的臨床定義，持續不超過(guò)24 h的局灶性神經(jīng)系統癥狀或體征被定義為T(mén)IA.隨著(zhù)現代顱腦影像學(xué)檢查的日益廣泛應用，發(fā)現癥狀持續時(shí)間<24 h的患者多達1乃存在梗死灶，從而催生出基于組織學(xué)的TIA新定義：由局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導致的一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，但無(wú)急性腦梗死的證據。值得注意的是，本指南所引用的大多數研究均采用舊的TIA定義。無(wú)論采取哪種TIA定義，我們都認為本指南提供的推薦意見(jiàn)同時(shí)適用于卒中和TIA.

    與TIA不同，中樞神經(jīng)系統梗死被定義為“基于永久性損傷的神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和（或）臨床證據，由缺血引起的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細胞死亡。缺血性卒中特指伴有明顯癥狀的中樞神經(jīng)系統梗死，而根據定義，無(wú)癥狀梗死不會(huì )導致明顯的癥狀。”當缺乏影像學(xué)或病理學(xué)資料時(shí)，臨床診斷卒中認為癥狀需持續24 h.缺血性卒中可基于局灶性腦損傷的假定機制以及血管損傷的部位和類(lèi)型進(jìn)一步分類(lèi)。經(jīng)典分類(lèi)包括大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死（顱外或顱內）、心源性栓塞、小血管疾病、其他明確病因（如動(dòng)脈夾層分離、高凝狀態(tài)或鐮狀細胞病）以及病因不明性梗死。缺血性卒中發(fā)病機制分類(lèi)的確定性遠不如人意，這反映出在某些情況下診斷性檢查不夠充分，從而無(wú)法顯示閉塞動(dòng)脈或定位栓子來(lái)源。有關(guān)TIA和卒中患者診斷性檢查的時(shí)機和類(lèi)型的推薦超出了本指南討論的范圍，但至少所有卒中患者都應使用CT或MRI進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查以區分缺血性與出血性事件，而且TIA和缺血性卒中患者都應接受充分評價(jià)，以排除可能作為缺血病因的可干預性高危因素，如頸動(dòng)脈狹窄或AF.