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    心臟再同步化治療（CRT）是慢性心力衰竭（心衰）領(lǐng)域一項重要的治療手段，本文將就CRT治療中已明確和未明確的適應癥及其相關(guān)證據進(jìn)行梳理。

    1.目前CRT治療的適應癥中，已明確的是符合紐約心臟病協(xié)會(huì )（NYHA）分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級或不臥床的Ⅳ級、伴有不同步或起搏適應癥的患者。

    （1）NYHA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級或不臥床Ⅳ級、伴有不同步的患者：大規模臨床研究提示：對于NYHA分級Ⅲ/Ⅳ的慢性心衰、射血分數（EF）<35%、QRS>130 ms的患者，CRT治療的優(yōu)勢在于：①CRT可提高生活質(zhì)量、NYHA分級及改善運動(dòng)耐量；②CRT可逆轉心臟重構、改善心臟功能，阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展；③CRT可減少因心衰住院的頻率；④CRT可降低泵功能衰竭所致的病死率。因此，美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）美國心律學(xué)會(huì )（HRS）2008年版指南將左心室射血分數（LVEF）≤35%、QRS≥120 ms、竇性心律、NYHA分級Ⅲ或動(dòng)態(tài)Ⅳ、經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者作為CRT或心室同步化起搏電復律除顫器（CRT-D）的Ⅰ類(lèi)適應癥（證據等級A）。但符合Ⅰ類(lèi)指征的患者僅占15%——30%,因此臨床醫生在臨床實(shí)踐中要拓寬CRT的指征，以使更多心衰患者獲益。

    （2）NYHA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或不臥床Ⅳ級、伴有起搏適應癥的患者：具有傳統起搏指征的患者，右室心尖部起搏可導致心室不同步，出現左束支阻滯形態(tài)心電圖，進(jìn)而導致左室重構。右心室心尖部起搏還可導致心臟電激動(dòng)的不同步、灌注缺陷、二尖瓣反流，導致每搏做功減少、心臟泵功能減退，心臟射血分數降低等一系列功能性改變，進(jìn)而可導致蛋白表達異常、心肌纖維紊亂、非向心性肥厚、增加收縮末期和舒張末期容量等結構性異常。

    心室不同步所致心臟重構的臨床結果表現為：心房顫動(dòng)（房顫）發(fā)生率增加、心衰惡化/心衰住院率增加、室性心律失常增多、病死率增加。因此，對存在傳統起搏指征且無(wú)其他CRT指征的患者，預計良好存活時(shí)間>1年的患者，對于NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級，EF≤35%,無(wú)論QRS波長(cháng)短，可考慮CRT來(lái)減少心衰惡化的風(fēng)險，為Ⅱa分級C類(lèi)證據水平推薦；而對于NYHA分級Ⅱ級，EF≤35%,無(wú)論QRS波長(cháng)短，可考慮CRT來(lái)減少心衰惡化的風(fēng)險，為Ⅱb分級C類(lèi)證據水平推薦。

    低EF患者起搏器升級或具有起搏適應癥患者CRT植入：①從傳統的起搏器或植入式心律轉復除顫器（ICD）升級為CRT:適用于LVEF<35%,高心室起搏百分比，NYHA分級Ⅲ級和非臥床Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療的心衰患者，為Ⅰ類(lèi)B級證據水平；②起始應用CRT:心衰患者EF降低，預計高心室起搏百分比，為降低心衰惡化風(fēng)險可考慮CRT,為Ⅱa類(lèi)B級證據水平。

    2.目前仍不明確的CRT適應癥包括：房顫伴心衰的患者；窄QRS波的心衰患者；完全性右束支傳導阻滯（CRBBB）的心衰患者。

    （1）房顫伴心衰的患者：2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）新指南推薦對于EF≤35%、NYHA分級Ⅲ——Ⅳ級、QRS波寬度≥120 ms的房顫患者，可考慮CRT植入，但必須保證心室100%起搏。為達到這一目的，推薦進(jìn)行房室結消融，以保證治療效果，為Ⅱa類(lèi)B級證據水平推薦。CRT對于房顫患者的療效，目前仍無(wú)強有力的臨床證據，有待進(jìn)一步隨機對照試驗的證實(shí)。

    （2）窄QRS波的心衰患者：正常QRS間期的患者，約有12.5%心室間機械延遲>40 ms和29.5%左室內收縮不同步，對于這部分窄QRS波的心衰患者，CRT的療效如何呢？RethinQ研究結果提示，對于本類(lèi)人群，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示窄QRS的心衰患者CRT治療未能獲益。EchoCRT研究及LESSER-EARTH研究提示，CRT并不降低病死率或因心衰住院的頻率，且可能增加病死率。因而，對于慢性心衰且QRS<120 ms的患者，不推薦CRT治療，為Ⅲ類(lèi)B級證據水平推薦。

    （3）CRBBB的心衰患者：MADIT-CRT研究結果提示，CRT對右束支阻滯（RBBB）患者療效差。可能原因是這類(lèi)患者以缺血性心臟病居多且病情較重，傳導延遲在右室而非左室，RBBB可能是右室病變的一個(gè)指標，CRT可能使RBBB的患者病情惡化。因此，2013年ESC指南推薦非左束支傳導阻滯（LBBB）且QRS>150 ms在慢性心衰和LVEF<35%,NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級和非臥床Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療的患者中應該考慮CRT治療，為Ⅱa類(lèi)B級水平推薦；而非LBBB患者且QRS120——150 ms,在慢性心衰和LVEF<35%,NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級和非臥床Ⅳ，優(yōu)化藥物治療的患者中可以考慮CRT,為Ⅱb類(lèi)B級水平推薦。

    總之，相信隨著(zhù)治療理念的進(jìn)步、CRT植入技術(shù)和智能化程度的提高，CRT將使更多的心衰患者獲益。