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    1　概念及分類(lèi)

    高血壓急癥是急診科及各科室常見(jiàn)的臨床現象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。臨床分為高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著(zhù)升高（一般SBP超過(guò)180mmHg,DBP超過(guò)120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓亞急癥指血壓顯著(zhù)升高但不伴靶器官損害。二者合稱(chēng)高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬于此范疇。我國高血壓危重癥發(fā)生率約為5%.

    2　病理生理機制

    高血壓急癥發(fā)生的機制目前仍知之甚少。目前認為全身血管阻力和腦血流自身調節失控參與高血壓危象的發(fā)生，而炎癥導致的內皮、凝血機能損害為其核心機制。當血壓急驟升高，導致自身調節曲線(xiàn)右移，引起高平均動(dòng)脈壓和腦血流增加，當血壓超過(guò)自身調節范圍，不能代償，血管舒張和內皮功能失調，導致腦血流增加出現腦水腫，腦血管痙攣和缺血，進(jìn)一步升高血壓。因此，為避免組織高灌注，必須迅速有效降低血壓，但同時(shí)根據患者病情，謹慎降壓，以避免隨之而來(lái)的低灌注可能。

    3　高血壓急癥的治療原則和降壓目標

    高血壓急癥降壓治療的基本原則為：

    （1）迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是根據血壓的變化特點(diǎn)靈活調整給藥的劑量。如果情況允許，及早開(kāi)始口服降壓藥治療。

    （2）控制性降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。

    （3）合理選擇降壓藥：選擇起效迅速，作用持續時(shí)間短，停藥后作用消失較快，不良反應小、對心、腦血流影響較小的藥物。

    降壓最終目標是保護器官功能，減少并發(fā)癥，改善患者預后。根據病情制訂個(gè)體化的治療方案，有節奏、有目標地降低血壓。既要使血壓迅速下降到安全水平，以預防進(jìn)行性或不可逆性的靶器官損害，又不能使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì )引起局部或全身組織器官灌注不足。高血壓急癥病情穩定后，糾正引起血壓異常升高的原因或誘因以預防復發(fā)。但目前所有推薦均來(lái)源于專(zhuān)家經(jīng)驗，沒(méi)有隨機對照研究的數據，決定如何進(jìn)行個(gè)體化治療。

    高血壓急診的降壓的目標根據時(shí)間分為：

    第一目標：高血壓急癥降壓治療的第一目標是在30——60min將血壓降至一個(gè)安全水平。由于患者基礎血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據患者的具體情況決定。除特殊情況外（缺血性卒中、主動(dòng)脈夾層），建議第1——2H內使平均動(dòng)脈壓（MAP）迅速下降不超過(guò)基礎血壓的20%——25%,舒張壓（DBP）降低到100——110mmHg或不超過(guò)基礎血壓的25%.在緊急降壓治療時(shí)，需要充分認識到血壓的自身調節的關(guān)鍵性。如果通過(guò)治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調節空間，可導致組織灌注不足和（或）梗死。

    第二目標：在后續的2——6H將血壓降至目標值，一般為160/（100——110）mmHg,具體目標值根據患者的病情適當調整。在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。

    第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以后24——48H逐步降低血壓達到正常水平。不同合并靶器官損害的降壓目標見(jiàn)表1.

    4　高血壓亞急癥的治療原則和降壓目標

    對于高血壓亞急癥患者，過(guò)于迅速的血壓下降更易于伴隨嚴重的神經(jīng)系統并發(fā)癥，超過(guò)血管床自動(dòng)調節范圍過(guò)快的糾正血壓，會(huì )導致重要組織器官如腎、腦和冠狀動(dòng)脈等器官的灌注減少，造成組織缺血和梗死。因此，注射用降壓藥和口服速效降壓藥并不推薦用于無(wú)靶器官受損的亞急癥患者。高血壓亞急癥患者的降壓策略是，一般不需要住院治療，推薦在血壓監測情況下，使用口服降壓藥，在24h至數天之內平穩降壓。盡管缺乏足夠充分的證據提示降壓的最優(yōu)時(shí)間和藥物選擇種類(lèi)，但已有證據顯示舌下含服硝苯地平片可導致腦、心、腎血流減少，故不推薦其用于高血壓亞急癥在內的高血壓危重癥患者。

    5　常用降壓藥物及分類(lèi)

    5.1　注意事項

    （1）迅速而適當的降低血壓，去除引起急癥的誘因；

    （2）靜脈外給藥起效慢且不易于調整，通常需靜脈給藥；

    （3）加強一般治療：吸氧、臥床休息、心理護理、環(huán)境安靜、監測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防止并發(fā)癥等；

    （4）避免使用的藥物：應注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開(kāi)始時(shí)不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過(guò)度，因為多數高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的。

    5.2　藥物分類(lèi)

    本文僅介紹國內部分常用降壓藥物的藥理特性和使用方法。

    5.2.1　血管擴張劑

    （1）硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴張劑，能同時(shí)直接擴張動(dòng)脈和靜脈，尤其是擴張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前、后負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。該藥半衰期短，便于調整，可用于各種高血壓急癥。本藥靜脈滴注后立即起效，靜脈滴注停止后作用可維持1——10min.開(kāi)始劑量為0.5μg/（kg?min），根據療效逐漸以0.5μg/（kg?min）遞增，通常維持劑量3μg/（kg?min），極量10μg/（kg?min），如已達極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應考慮停藥。在通常劑量下不良反應輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)，毒性反應主要由***中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應。

    （2）硝酸酯類(lèi)制劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴張周?chē)o脈，同時(shí)具有擴張周?chē)?dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數分鐘作用消失。其作用強度呈劑量相關(guān)性，開(kāi)始時(shí)以5——10μg/min速率靜脈滴注，然后以每3——5min增加5——10μg/min的速率達到滿(mǎn)意療效，極量通常為100μg/min,合并肺水腫者極量可至200μg/min.主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥。有顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見(jiàn)不良反應包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

    5.2.2　鈣離子通道拮抗劑

    （1）尼卡地平：尼卡地平為強效、水溶性二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴張中小動(dòng)脈，降低心臟后負荷，對靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和末梢小動(dòng)脈的選擇性遠高于心肌，無(wú)明顯負性肌力作用，在降壓的同時(shí)能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌具有保護作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5——10min起效，持續1——4h,血壓控制過(guò)程平穩，不易引起血壓的過(guò)度降低，停藥后不易出現反跳，無(wú)明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節律變化。禁用于重度主動(dòng)脈狹窄。

    （2）地爾硫卓：地爾硫卓為非二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低周?chē)茏枇亩寡獕合陆担瑫r(shí)具有改善冠狀動(dòng)脈血流和降低竇房結、房室結自律性和傳導性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時(shí)5——15μg/（kg?min）速率靜脈滴注，根據血壓變化調整速率。其不良反應有心動(dòng)過(guò)緩、水腫、頭痛、皮疹等。病態(tài)竇房結綜合征、二度以上房室傳導阻滯、嚴重充血性心力衰竭患者禁用。由于對心臟有抑制作用，不宜長(cháng)期靜脈用藥。

    5.2.3　周?chē)?alpha;受體阻滯劑

    （1）烏拉地爾：烏拉地爾有外周α受體阻滯作用及血壓中樞調節雙重作用。本藥降壓平穩而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動(dòng)脈高壓和增加腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且不增加顱內壓。因此，適用于大多數高血壓急癥（多數高血壓急癥發(fā)作時(shí)均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn)），對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時(shí)可12.5mg稀釋后靜脈注射，通常5min內起效，10——15min后效果不明顯可重復應用，必要時(shí)還可加大劑量至25mg靜脈注射，也可靜脈泵連續輸注，烏拉地爾100mg稀釋至50mL（靜脈滴注最大藥物濃度為4g/L），推薦初始速度為2mg/min,依據降壓需要調整速度。烏拉地爾不良反應較少，靜脈輸注過(guò)快可出現頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌證為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流（血流動(dòng)力學(xué)無(wú)效的透析分流除外）。

    （2）酚妥拉明：酚妥拉明為腎上腺素受體阻滯劑，通過(guò)降低外周阻力，降低心臟后負荷及肺動(dòng)脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開(kāi)始，每次5——10mg靜脈注射，20——30min后可按需要重復給藥，或予0.5——1mg/min靜脈滴注。由于對抗兒茶酚胺而致周?chē)軘U張，個(gè)別患者可出現頭痛、心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅，甚至嚴重的**性低血壓。嚴重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。

    5.2.4　β受體阻滯劑

    艾司洛爾：為極短效的選擇性β1受體阻滯劑，大劑量時(shí)選擇性逐漸消失。能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞β受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產(chǎn)生β受體阻滯作用，5min后達最大效應，單次注射持續時(shí)間為10——30min.適用于除合并急性心力衰竭發(fā)作期以外的各種類(lèi)型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過(guò)程中的血壓控制。該藥主要通過(guò)紅細胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能。本藥即刻控制量為1mg/kg,在30s內靜脈注射，繼之以0.15mg/（kg?min）靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/（kg?min）。支氣管哮喘，嚴重慢性阻塞性肺疾病，竇性心動(dòng)過(guò)緩，二、三度房室傳導阻滯，難治性心功能不全，心源性休克及對本品過(guò)敏者禁用。

    6　高血壓急癥不同靶器官病變藥物選擇（詳見(jiàn)表2）

    7　總結

    關(guān)于高血壓急癥的優(yōu)化處理目前仍存在一定爭議，首先，在決定患者處理流程前，應考慮患者病史，然后確定降壓目標值，降壓的速度，根據患者合并癥選擇合適的降壓藥物。對高血壓急癥患者，推薦使用靜脈藥物降壓治療，高血壓亞急癥患者使用口服藥物緩慢降壓。過(guò)于激進(jìn)的降壓可能導致組織器官供血不足，而不充分的降壓可導致患者因持續性高血壓，引起器官功能損害，導致患者病死率增高。而且強烈波動(dòng)的血壓也可引起靶器官和血管的損傷，因此，在降壓過(guò)程中還需要根據病情，調節藥物速度，有效控制血壓在合適范圍。在臨床實(shí)踐中，遵循個(gè)體化、小劑量開(kāi)始、依據降壓目標值調整的原則，有計劃、分步驟的快速平穩降低血壓，以更好保護靶器官，改善高血壓危重癥預后。