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    氣管狹窄是呼吸系統疾病中最常見(jiàn)的急重癥之一，可引起呼吸困難、窒息，甚至危及生命。良性氣管狹窄常見(jiàn)的原因是氣管插管后、氣管切開(kāi)、氣管結核及肺移植術(shù)后等，國外氣管狹窄的主要原因是氣管插管（或氣管切開(kāi)）及肺移植術(shù)后，而國內氣管狹窄主要的原因是氣管插管（或氣管切開(kāi)）術(shù)后和氣管結核，氣管插管是良性氣管狹窄最主要的原因，約占所有病因的1/3.

    目前，低壓高容性帶套囊導管得到廣泛使用，國外報道仍有1% -4%患者發(fā)生插管后氣管狹窄，國內尚未有相關(guān)發(fā)病率的報道。隨著(zhù)各種醫療技術(shù)的開(kāi)展，各級醫院已加強了對重癥患者進(jìn)行氣管插管/機械通氣等救治，但對氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及危險因素的認識不足，可以預計，插管后氣管狹窄仍有增多的趨勢，我院近年來(lái)診治的插管后氣管狹窄患者也逐年增多。由于插管后氣管狹窄的危害大且治療難度高，值得我們重視和進(jìn)一步研究。

    一、發(fā)病機制

    肉芽組織增生和氣管軟骨破壞塌陷是插管后氣管狹窄的兩個(gè)重要因素。當氣囊和氣管壁之間的張力超過(guò)氣管黏膜毛細血管的灌注壓（20 - 30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷，繼而出現局部水腫及細菌炎癥**后黏膜潰瘍，當氣管壁壓力持續升高，對軟骨環(huán)的機械壓迫導致軟骨膜血流中斷，同時(shí)黏膜潰瘍以及炎癥細胞侵蝕軟骨膜，引起軟骨膜炎及軟骨炎，進(jìn)一步發(fā)展則導致軟骨壞死和吸收，出現肉芽組織增生修復和（或）軟骨支架結構破壞，最終導致氣管狹窄。

    其中，成纖維細胞增生、炎癥細胞浸潤（包括嗜中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞），分泌轉化生長(cháng)因子-β（ TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）、表皮生長(cháng)因子（ EGF）、IL-1及腫瘤壞死因子（TNF）等，均參與肉芽組織的增生過(guò)程。

    二、危險因素

    插管后氣管狹窄主要的危險因素是插管套囊壓力、插管時(shí)間、導管型號大小以及其他因素。

    1.插管套囊壓力和插管時(shí)間：氣管插管后并發(fā)氣管狹窄主要與插管套囊壓力過(guò)大或留置時(shí)間過(guò)長(cháng)有關(guān)。球囊壓力越大，氣管壁損傷的發(fā)生率越高，氣管壁損傷程度和氣管狹窄的形成與氣管插管球囊壓迫的時(shí)間呈正相關(guān)。

    當套囊對氣管壁的壓力達到40 - 80 mmHg,氣管黏膜缺血壞死脫落、氣管軟骨間血流中斷，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴重的并發(fā)癥；而當氣囊壓力達到100 mmHg維持15 min,基膜開(kāi)始分離，黏膜基質(zhì)暴露，4h后損傷和炎癥則可侵入滲透至軟骨，臨床上，氣管插管留置時(shí)間更多是決定于患者基礎病的情況；

    而對于導管套囊的囊內壓，多數醫師熟知充氣壓力不能過(guò)大，但由于絕大多數醫院沒(méi)有常規采用測壓儀進(jìn)行壓力監測，并且往往過(guò)于信任目前普遍使用的低壓高容套囊的安全性，導致對氣管插管套囊壓力監測的重視不夠。

    2.導管型號：插管導管型號大小是插管后氣管狹窄另一個(gè)不容忽視的重要危險因素，但大多數醫師對導管型號大小在氣管狹窄發(fā)生中的地位認識和重視不足。我們通過(guò)動(dòng)物試驗發(fā)現，在一定的導管型號和留置插管時(shí)間條件下，單純加大氣管插管導管套囊壓力并不能導致實(shí)驗動(dòng)物氣管狹窄，套囊內充氣壓力并非插管后并發(fā)氣管狹窄的唯一危險因素。

    而在相同的加大氣管插管壓力和插管時(shí)間的情況下，導管型號越大，對氣管壁損傷越大，越容易導致插管后氣管狹窄。另外，我們對17例插管后氣管狹窄的患者危險因素進(jìn)行回顧性分析顯示，使用插管導管型號分別為I.D.7. 0（1例）、I.D.7.5（11例）和I.D.8.0（5例），也提示型號偏大的插管導管與插管后狹窄密切相關(guān)，但由于例數少，尚需進(jìn)一步觀(guān)察。

    雖然目前國內外鮮有這方面的研究，但我們現有的研究資料表明，導管的型號大小是插管后狹窄發(fā)生發(fā)展的主要因素之一，選擇合適型號的氣管插管導管可避免或減少氣管狹窄的發(fā)生。

    3.其他：插管后氣管狹窄的潛在危險因素還包括感染、氣管黏膜損傷或創(chuàng )面愈合不良、遺傳因素及瘢痕體質(zhì)等。

    三、處理

    外科切除狹窄段和端端縫合術(shù)是治療氣管狹窄的經(jīng)典方法，根據病變范圍，外科切除氣管狹窄段1-5個(gè)軟骨環(huán)，手術(shù)成功率可達92. 8%.但若狹窄范圍過(guò)長(cháng)、狹窄段接近聲門(mén)或伴有復雜的基礎疾病等因素則不適合手術(shù)治療，且術(shù)后的吻合口也有再狹窄的可能；另一方面，患者的意愿、手術(shù)的創(chuàng )傷風(fēng)險及并發(fā)癥等情況也是外科手術(shù)需要考慮的因素。近年來(lái)隨著(zhù)呼吸內鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，多種、聯(lián)合的介入治療方法可供選擇。

    1.球囊擴張：經(jīng)支氣管鏡下球囊擴張術(shù)主要用于纖維瘢痕收縮后的狹窄，由于操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、可重復進(jìn)行、效果良好，可作為插管后氣管狹窄的首選手段之一。應用球囊治療插管后狹窄的長(cháng)期療效根據不同的狹窄類(lèi)型可達30% -70%,并且其并發(fā)癥明顯低于外科手術(shù)。

    但球囊擴張治療后常常發(fā)生再狹窄，對于多次球囊擴張后臨床癥狀仍未緩解或反復出現氣道再狹窄甚至合并氣道軟化或塌陷的患者，則需考慮支架等其他方法。

    2.冷凍治療：凍融療法治療氣道狹窄的最大優(yōu)勢是可改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細胞向正常的成纖維細胞分化，從而減輕瘢痕組織、肉芽組織增生，因此適用于治療肉芽組織增生及瘢痕收縮性狹窄。

    3.激光：激光具有方向性好、功率高、起效快，而且對周?chē)慕M織**較小等優(yōu)點(diǎn)，適用于瘢痕組織增生等，但相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣道損傷、出血、感染、著(zhù)火等。目前可用于氣道的激光有Nd:YAG激光、鈥激光、CO2激光等，常作為綜合治療的方法之一。

    4.APC及高頻燒灼：由于對局部的**較大，促進(jìn)肉芽增生明顯，不宜作為常規的狹窄消融技術(shù)。

    5.支架：支架是治療氣管狹窄的重要手段之一，可分為金屬支架和硅酮支架。金屬支架能通過(guò)可彎曲支氣管鏡快速、便捷置入，解除氣道阻塞，遠期并發(fā)癥主要有肉芽組織增生（12. 8% - 36. 7%）、支架斷裂（3.2% -5.1%）及支架移位等。

    其中肉芽組織增生是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并有可能引起嚴重的不良反應，使其在臨床應用中受到了限制，2005年美國FDA提出在良性氣道狹窄中，金屬支架置入只能在應用其他治療方法（如外科手術(shù)及硅酮支架置人）無(wú)效后才能選擇，不推薦其作為過(guò)渡性的治療手段。

    但近年來(lái)，國內學(xué)者對金屬支架進(jìn)行改良，如“李氏”可回收支架、二端內凹的支架等，并且取得了較好的臨床效果，但仍需慎重使用。硅酮支架組織相容性好，不容易**肉芽組織增生（7% - 20%）且容易取出，療效確切，已廣泛應用于良性氣道狹窄的治療。

    2014年國內已引進(jìn)使用硅酮支架，但其需要全身麻醉經(jīng)硬鏡下操作，有一定創(chuàng )傷性。近年開(kāi)發(fā)的新型氣道支架亦顯示了其良好的療效，如絲裂霉素C洗脫生物降解支架和高分子共聚物可吸收支架等。

    6.局部藥物治療：目前常用的藥物有絲裂霉素C和長(cháng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇（曲安奈德等），可通過(guò)局部注射、涂搽等方法處理氣道局部肉芽或瘢痕組織。絲裂霉素C通過(guò)抑制纖維母細胞增殖和細胞外基底蛋白的合成，從而可調節傷口的愈合及瘢痕形成。曲安奈德能抑制成纖維細胞增生，減少膠原合成，同時(shí)可增加膠原酶活性，加速膠原纖維及基質(zhì)降解。

    我們對17例經(jīng)包括APC、高頻電刀、冷凍、球囊擴張等常規的呼吸介入綜合治療效果不良的創(chuàng )傷性氣管狹窄患者局部注射曲安奈德（3次，每次40 - 80 mg,平均注射間隔時(shí)間19 d），氣管狹窄率改善50. 6%（ 20% - 90%），再狹窄的治療間隔時(shí)間由術(shù)前的（11±5）d增加到術(shù)后的（99 ±56）d,結果提示局部注射曲安奈德聯(lián)合常規呼吸介入方法，可明顯延長(cháng)難治性良性中央氣道狹窄再狹窄的時(shí)間，且安全性高。

    Ortiz等報道對插管后氣管狹窄的18例兒童患者早期采用支氣管鏡下球囊擴張+局部應用絲裂霉素，平均隨診36個(gè)月，效果良好。

    7.綜合治療：近年來(lái)，出現了不少新的氣道介入方法，原有的介入方法也在不斷改進(jìn)、完善，但單一療法的療效不佳。因此，根據氣道狹窄的病變基礎，綜合選用多種針對性的介入治療方法、揚長(cháng)避短是目前氣道介入技術(shù)治療插管后氣管狹窄的趨勢。

    一般來(lái)說(shuō)，對病變較局限（不超過(guò)4 cm）、沒(méi)有合并氣管軟化等非復雜性氣管插管后狹窄，可根據病變情況綜合采用球囊擴張、冷凍、激光、局部藥物治療等方法，必要時(shí)結合氣道支架，大多數患者可獲得良好的效果。同時(shí)，治療過(guò)程中要密切觀(guān)察，根據情況適時(shí)調整方案，也是取得滿(mǎn)意療效的重要因素。近年來(lái)，已有報道對插管后氣管狹窄患者采用多種氣道介入方法并取得較好的療效。

    綜上所述，插管后狹窄是良性氣管狹窄的主要原因，其主要的危險因素包括氣管插管套囊的壓力、插管時(shí)間、插管導管型號等，尤其需重視插管型號在發(fā)生插管后狹窄中的作用。外科手術(shù)仍然是目前治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典方法，近年來(lái)隨著(zhù)對插管后氣管狹窄病變基礎的認識不斷深入、各種氣道介入方法的不斷出現及完善，為患者提供了新的治療選擇。

    根據狹窄病變的性質(zhì)以及各種介入方法的作用機制和特點(diǎn)，針對性聯(lián)合多種介入方法治療插管后氣管狹窄可取得良好的療效，同時(shí)，治療過(guò)程中需密切觀(guān)察、根據情況適時(shí)調整方案。