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    美國結直腸癌多學(xué)會(huì )工作小組根據循證醫學(xué)，就如何在結腸鏡檢查前改善和開(kāi)展結腸清洗發(fā)布了指南，該指南在《美國胃腸病雜志》、《胃腸病學(xué)》及《消化內鏡雜志》聯(lián)合發(fā)表。

    David Johnson教授根據綜述該指南和大家深入探討一些要點(diǎn)。他鼓勵所有人閱讀這份指南包括進(jìn)行腸道準備的護士和調度人員在內，因為它會(huì )提供一些非常重要的信息。委員會(huì )采用以證據為基礎的方法，綜述了從1980年到2013年的文獻，提取出所有相關(guān)的文章，通過(guò)運用標準的分級策略將該指南分級。

    結腸鏡檢查中20%——25%的患者腸道準備不充分。這對結果有很大影響，包括對腺瘤和其它腫瘤檢測不足，并且在需要檢查的時(shí)間之前需要重復結腸鏡檢。

    分開(kāi)準備是最好的

    最有力證據支持的建議是，分次劑量準備是治療標準。分劑量給藥方案是指一部分在前一天晚上給藥，另一部分是結腸鏡檢的當天早上給藥。委員會(huì )高票強調這一點(diǎn)。分次劑量準備應該是常規的；唯一的例外是當天準備（病人在結腸鏡檢當天進(jìn)行整個(gè)準備）。分次劑量準備有多重優(yōu)勢。這顯然可以使腸道更清潔。使用分次劑量準備使病人更愿意進(jìn)行下一次結腸鏡檢查。該委員會(huì )建議，第二劑量應該在結腸鏡檢的當天早上進(jìn)行，檢查開(kāi)始的4——6小時(shí)前進(jìn)行，2小時(shí)內完成。這符合美國麻醉學(xué)會(huì )指南（參考文獻：Anesthesiology 2011 Mar）所提到的手術(shù)前2小時(shí)清除腸道內液體。

    衡量腸道清潔是否成功

    第二項建議涉及到如何定義清腸的成功。如果20%——25%是不夠的，這意味著(zhù)我們需要有75%——80%的成功率。該委員會(huì )稱(chēng)我們需要將其格式化。他們設定的醫師最低評估基準為85%.這是一個(gè)非常重要的概念。這不只是病人的問(wèn)題。當一個(gè)病人進(jìn)來(lái)時(shí)準備不足，醫生可以說(shuō)：“病人沒(méi)做準備。”但委員會(huì )認為，85%應該是用于評估醫生操作質(zhì)量的標準。當我們開(kāi)始關(guān)注新的技術(shù)標準和閾值，并且整個(gè)社會(huì )開(kāi)始接受用這種方式來(lái)評價(jià)和衡量質(zhì)量，這又會(huì )牽涉出一些問(wèn)題。

    該委員還說(shuō)在這份文件中，應該講上述信息導入國家注冊處，可以用來(lái)評估結腸鏡檢查質(zhì)量。這只是作為GI質(zhì)量改進(jìn)協(xié)會(huì )（GIQuIC）或者全國內鏡報告注冊質(zhì)量評估的一部分。需要由在質(zhì)量檢查方面專(zhuān)業(yè)醫生在所處地區或者全國展開(kāi)。

    如何加強準備

    該委員會(huì )關(guān)注的另一點(diǎn)是可以加強輔助措施的準備。他們不能確定由證據支持的任何東西。他們關(guān)注促動(dòng)力劑、橄欖油和二甲基硅油。他們評估了益生菌管理的文章。這些研究均沒(méi)有提供足夠的證據來(lái)支持這些輔助措施。這就要求醫生來(lái)尋找適合每一位病人的方法。

    產(chǎn)品準備

    他們所關(guān)注的另一點(diǎn)是腸道準備的動(dòng)力學(xué)包括處方準備和非處方準備。GoLYTELY?是標準的4-L丙二醇電解質(zhì)灌洗溶液（PEG-ELS）準備。這并不優(yōu)于這些低體積的口服硫酸鹽溶液（Suprep?）準備、匹可硫酸鈉/鎂檸檬酸鹽（Prepopik?）準備或PEG-ELS和口服硫酸鹽溶液（Suclear?）的組合準備。這些都是較新的腸道準備產(chǎn)品，但這些小劑量的準備看似與4-L的準備等效。HalfLytely?,2-L的準備，已經(jīng)從市場(chǎng)上淘汰，所以這不再是選擇。不用它也無(wú)妨。該委員會(huì )認為，就患者的接受程度和愿意重復應用而言，小劑量的腸道準備是有意義的。

    委員會(huì )對做了限制性手術(shù)（胃套管手術(shù)或胃空腸R-Y標準旁路吻合手術(shù)）的肥胖患者也進(jìn)行了評估，認為這些低體積的腸道準備是優(yōu)選的。雖然有很少的證據支持，但就知覺(jué)而言有道理的。

    他們關(guān)注的另一點(diǎn)是非處方產(chǎn)品，其中PEG粉（MiraLAX?）是很多人使用的產(chǎn)品。雖然已經(jīng)很少有與應用MiraLAX相關(guān)電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥）的報道，但當MiraLAX應用于分劑量準備時(shí)還沒(méi)有這方面的報道。

    特殊的人群

    委員會(huì )也關(guān)注一些特定的人群（老年患者、糖尿病患者、炎癥性腸病患者、兒科的胃腸手術(shù)患兒），他們的腸道準備可能是不充分的。除了避免對老年患者和腎病患者應用硫酸鈉外，委員會(huì )發(fā)現對這類(lèi)人群沒(méi)有有充分證據的推薦意見(jiàn)。對于炎癥性腸病患者，他們注意到腸道準備引起的炎癥反應會(huì )被誤認為是炎癥性腸病病情活躍。

    關(guān)鍵結論

    從新證據來(lái)看，委員會(huì )指南為我們提出了一些有效的觀(guān)點(diǎn)。

    ※  分次劑量的準備是標準。

    ※  需要關(guān)注患者信息包括信息資料，追蹤策略，患者宣傳冊和如何讓病人了解它們。聯(lián)系地址的障礙和一定程度的種族劃分相關(guān)。所有的患者必須了解到充分準備的重要性。

    ※  清潔的程度決定了檢查的質(zhì)量。

    ※  當進(jìn)入直腸乙狀結腸時(shí)需要盡快確定準備的充分性，如果遇到一個(gè)準備不充分的患者，除非可以立即清理腸道病并在同一天嘗試再次檢查，否則需要重新安排檢查的時(shí)間。如果結腸鏡檢查已經(jīng)完成了盲腸部分，并且腸道準備不充分，病人需要在一年內重新行結腸鏡檢查。

    ※  85%的閾值應該是新的最低標準，而這些比例應記錄并報告。隨著(zhù)不斷進(jìn)步，我們要對這些基準負責。

    David Johnson教授建議閱讀該指南，并將其詳細研究。附錄也討論了腸道準備不足和腸道準備不均勻的危險因素。委員會(huì )認為是應用充分準備的標準定義是最簡(jiǎn)單的清潔尺度，這意味著(zhù)需要清除6毫米大小或更大的息肉。如果腸道準備不足，在一年之內重復結腸鏡檢查，這一種新建議。根據指征來(lái)做檢查，您或許更愿意做的快些。因此，新的低限策略是一年內重復檢查，注意85%的規則，并使用分劑量準備。這是一份非常好的指南，會(huì )對指導實(shí)踐有所幫助。