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    盡管我們在減緩心臟衰竭自然病史方面取得了很大進(jìn)步，但是我們還是會(huì )常常碰到很多在傳統指南指導下，神經(jīng)激素藥理治療與心律裝置治療相對難治性的患者。左心室機械輔助循環(huán)裝置（LVAD）已經(jīng)應用了四十年，這一使用歷程從心源性休克患者在瀕臨死亡的困境下緊急植入機械裝置，逐漸過(guò)渡到可以選擇治療決策。更新一代的LVAD使用更持久，患者發(fā)病率更低，并改善了患者生活質(zhì)量。因此，對于喪失心臟移植機會(huì )或不符合移植且需終生治療的患者而言，現在有可能使用這一持久性機械裝置來(lái)支持功能逐漸衰竭的心臟。將該裝置的應用擴展至固有功能有希望完全康復的入選患者、允許患者終生植入，盡管這并不常見(jiàn)，但卻是新興的治療方式。

    在選擇適用于LVAD治療患者時(shí)，最重要的決策之一是圍繞著(zhù)我稱(chēng)之為 “甜美時(shí)間點(diǎn)”的要素來(lái)展開(kāi)。這一方面，我們首先想要淘汰的是那些迄今臨床階段進(jìn)展至安置裝置可能無(wú)效的患者。另一方面，我們奢望能夠避開(kāi)那些仍有機會(huì )用傳統治療來(lái)控制、以及病情“不嚴重”的患者。在許多情況下，從這些情況的患者群中確定合適的候選人，是一門(mén)藝術(shù)，而并不是精確的科學(xué)。表現為明顯心源性休克的晚期心衰患者、有晚期多系統肝腎功能異常或者有造血功能障礙證據的患者（如凝血功能障礙或血小板減少癥），營(yíng)養不良患者，以及表現為乏力的肌肉減少癥患者，其典型的合理治療都是暫時(shí)機械支持治療或避免持久治療。

    一旦晚期心衰患者開(kāi)始表現為頻繁地入院治療，逐漸過(guò)渡到需要長(cháng)期正性肌力藥物治療，以及在強心支持治療中表現不太穩定，需要增加劑量，那就必須要考慮采用LVAD.與此相似，更頻繁地監測可能進(jìn)入這些晚期階段的患者，必須轉入三級LVAD治療中心。這些患者可以通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床線(xiàn)索來(lái)確認，包括：①對心臟的再同步化治療無(wú)反應；②持續性的低鈉血癥；③為緩解充血狀態(tài)不斷地增加利尿劑，以至于加重腎功能損傷；④減少神經(jīng)激素藥物或撤藥以維持血壓、腎灌注或臨床穩定。這些都是不必納入更易獲得的“危險分層”評分、但卻很強的預后標記物，其中一些用于確認1年大規模死亡率（>25%）的風(fēng)險。從功能上來(lái)講，考慮采用LVAD的患者是運動(dòng)耐受性受限（6分鐘走步<300米）、峰值有氧能力下降[運動(dòng)VO2 <14 mL/（kg·min）]以及有機會(huì )改善整體生活質(zhì)量的患者。

    重要的是，植入持久性L(fǎng)VAD并不是一項輕易就能采用的決策，必須對合并癥進(jìn)行合理評估。對于考慮進(jìn)行心臟移植的患者，有大量合并癥需要納入考查范圍；不過(guò)，即使是對于不適合移植的患者，醫師也必須審慎地評估患者的神經(jīng)認證功能、社會(huì )功能以及支持系統，并確保患者的治療依從性良好。同樣地，還必須密切關(guān)注右心功能，因為L(cháng)VAD治療最嚴重的后果之一就是需要機械或藥物支持右心室。患者還必須被告知需依從抗凝治療，其家屬或社區必須準備應對LVAD相關(guān)引起的并發(fā)癥。基于重大疾病時(shí)的機械故障診斷與管理，這些準備包括了患者及社區現場(chǎng)急救人員（例如，輔助醫療機構和當地應急部門(mén)）教育。

    我對不過(guò)度吹噓這一裝置的用途或持久性經(jīng)常抱有嚴謹的態(tài)度，確保患者了解和理解一旦植入該設備后的生活界限，確保患者對并發(fā)癥完全了解，包括裝置故障的風(fēng)險、右心衰竭（因為右心室不受支持）、裝置相關(guān)感染、血栓栓塞，以及神經(jīng)事件。同等重要的是臨終問(wèn)題的討論，包括輔助裝置，如起搏器和植入式除顫器的干預，以及當現有醫療干預無(wú)效時(shí)裝置的關(guān)閉。我想起莎士比亞在《哈姆雷特》中的一句話(huà)：“疾病在絕望地生長(cháng)，又被那些令人絕望的措施減輕，或者毫無(wú)緩解。”