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    胎兒生長(cháng)受限( fetal growth restriction,FGR)是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，是引起早產(chǎn)、胎兒畸形、圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率升高的原因之一，并與成年后冠心病、高血壓及糖尿病發(fā)生率增加也有一定的相關(guān)性。我國發(fā)病率約為3%-7%。

    近年來(lái)，對于FGR的定義有了更加明確的規范。小于孕齡兒( small for gestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以下或低于其平均體重2個(gè)標準差的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長(cháng)受限。大約有25%-60%的SGA是因為種族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重和體格的發(fā)育較小外，各器官無(wú)功能障礙，無(wú)宮內缺氧表現。FGR是SGA其中的一種情況，是指無(wú)法達到其應有生長(cháng)潛力的SGA。嚴重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。

    目前雖有關(guān)于FGR治療的文章，但很少進(jìn)行匯總分析，臨床評估指標偏倚較大，沒(méi)有普遍認同的治療手段，且對于目前的一些治療手段仍存在較大的爭議。本文從循證醫學(xué)( evidence-based medicine)的角度評價(jià)不同的方法在治療中的價(jià)值以及效果，以便尋求規律，得到可靠的結論用以指導臨床。所查閱的文獻來(lái)自Cochrane library.Medline.CNKI.Pubmed等數據庫，內容主要涉及FGR的治療。

    FGR的治療主要是針對影響胎兒生長(cháng)因素的病因治療，如母親營(yíng)養**、胎盤(pán)轉運等。

    一、基本治療

    FGR的基本治療包括臥床休息和補充母體營(yíng)養等。

    臥床休息是最常用的治療FGR的手段之一，左側臥位在增加母體心輸出量的同時(shí)，減少了外周血管的血流量，增加了子宮胎盤(pán)的血流**，這樣可能有助于改善胎兒的生長(cháng)。盡管目前的研究未能證明臥床休息（無(wú)論在家還是住院臥床休息）對預防或減少SGA的發(fā)生有作用，但臨床上我們仍建議FGR的患者盡量左側臥位。

    臨床上通過(guò)靜脈營(yíng)養給予母體補充氨基酸，能量合劑及葡萄糖等，通過(guò)胎盤(pán)到達胎兒，以利于胎兒生長(cháng)。但是，許多的研究都證實(shí)補充母體營(yíng)養，包括增加高蛋白低脂肪飲食如魚(yú)類(lèi)等的攝入多吃蔬菜水果、谷類(lèi)、低鹽飲食以及各種維生素及礦物{鋅、鎂、維生素D、蛋白質(zhì)等）等，對于預防和改善FGR并沒(méi)有確切的效果，因此并不作為推薦使用。

    二、病因治療

    對于能夠找到FGR發(fā)生原因的患者，如妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形等，盡早去除病因或改善基礎疾病，對于FGR的治療及新生兒的預后都有作用。

    三、藥物治療

    1．抗血栓形成藥物：孕婦血液處于高凝狀態(tài)，研究表明，胎盤(pán)血流灌注不足是引起FGR的主要原因，因此，改善胎盤(pán)血流灌注是治療FGR的主要手段。抗血栓形成藥物通過(guò)其抗凝作用改變胎盤(pán)而在臨床上用于治療FGR，主要有低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH)和阿司匹林。

    一項對使用肝素及安慰劑用于治療有胎盤(pán)功能不全的孕婦，以改善母親及嬰兒狀況的系統評價(jià)（5個(gè)RCT，484例患者），使用肝素治療的患者與使用安慰劑相比并沒(méi)有顯著(zhù)的統計學(xué)差異，但使用肝素與嬰兒出生體重低于胎齡的第10百分關(guān)( RR0.41;95%CIO.27-0.61)。  由于研者及參與者數量都不多，且目前沒(méi)有關(guān)于嚴重不良胎兒長(cháng)期預后結果的數據，因此仍需要進(jìn)一步研究。對于既往有生產(chǎn)SGA嬰兒史的孕婦，部分推薦使用阿司匹林預防發(fā)生胎盤(pán)功能不全，前還沒(méi)有足夠的證據把這一治療作為FGR療方法。

    2．硫酸鎂：臨床上硫酸鎂多用于子癇前期、子癇的治療，其具有解痙、改善胎盤(pán)血流灌注的作用。FGR的病因與胎盤(pán)血流灌注不足有關(guān)，基于此原因，目前硫酸鎂也用于FGR的治療。一項對于孕期補充鎂離子用于減少FGR、子癰前期發(fā)生的系統評價(jià)中（10個(gè)RCT，9090例患者）顯示，并沒(méi)有高質(zhì)量的證據表明孕期補充鎂離子對妊娠有益。但是對于FGR的患者，如在妊娠32周之前分娩，使用硫酸鎂對于胎兒發(fā)生新生兒神經(jīng)系統缺陷是具有一定作用的。

    3．中藥：  目前臨床上用于治療FGR的中藥主要是丹參。丹參能促進(jìn)細胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細血管通透性，有利于維持胎盤(pán)的功能。在一項對于使用中藥和安慰劑以及西藥用于改善胎盤(pán)血流灌注治療子癇前期患者的系統評價(jià)中，由于無(wú)法找到符合納入條件的高質(zhì)量文章，因此對于中藥治療的療效及安全性還不能得出確切的結果。目前也沒(méi)有搜索到關(guān)于丹參治療FGR的系統評價(jià)資料。對于FGR的中藥治療現在主要是經(jīng)驗治療，缺乏循證醫學(xué)的支持。

    四、終止妊娠

    1．終止妊娠的時(shí)機：適時(shí)終止妊娠也是治療FGR的手段之一。而終止妊娠的時(shí)機是非常重要的，關(guān)系到新生兒的預后。終止妊娠的時(shí)機取決于引起FGR的原因以及孕周。目前對于是在34周還是36周終止妊娠仍存在爭議。目前，在僅有的公開(kāi)發(fā)表的對于FGR妊娠干預治療的隨機對照試驗中，納入病例均為產(chǎn)科醫生還無(wú)法確定是否需要終止妊娠的不足34周的FGR患者隨機分為兩組，一組在入院后48小時(shí)內終止妊娠，另一組行期待治療，期待過(guò)程中行胎兒監護，直到出現不能再繼續妊娠的情況時(shí)再終止妊娠，兩組病例均使用了相同劑量的倍他米松。該試驗顯示，兩組患者的圍產(chǎn)兒存活率接近，并且隨訪(fǎng)到新生兒至6-12歲隨訪(fǎng)結果表明兩組患者的小孩出生后在感知能力、語(yǔ)言能力、行為能力等方面并無(wú)顯著(zhù)差異。目前，還缺乏有說(shuō)服力的隨機對照試驗來(lái)對比較34周或36周終止妊娠對FGR患者的治療及預后更有利。根據現有的數據資料以及ACOG專(zhuān)家的共識，對于FGR終止妊娠時(shí)機的選擇有一下兩個(gè)建議：1）單純的FGR建議在380/7周-396/7周終止；2）FGR患者合并有其他高危因素（如羊水過(guò)少、異常臍血流、患者有合并癥或并發(fā)癥等），建議在340/7周376/7周終止妊娠。≤34周需終止妊娠的FGR患者建議在具有新生兒搶救及治療的醫院就診。

    2．終止妊娠的方式：FGR作為一個(gè)***的因素，并不能成為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。對于胎兒情況良好，胎盤(pán)正常、胎兒成熟的患者，評估**試產(chǎn)條件，可選擇經(jīng)**分娩。但由于FGR胎兒對缺氧耐受力差，胎兒胎盤(pán)儲備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應當適當放寬剖宮產(chǎn)指征，尤其對于出生后新生兒存活可能性大的患者，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

    總之，FGR可以影響圍產(chǎn)兒結局，甚至影響新生兒成人后的疾病發(fā)生，因此要重視對于FGR的治療，目前臨床上關(guān)于其治療很多還沒(méi)有確切的結論，還需要更多的循證資料去證實(shí)和檢驗。

    劉興會(huì )教授談胎兒宮內生長(cháng)受限

    FGR是導致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。在第六屆圍產(chǎn)醫學(xué)新進(jìn)展高峰論壇上，來(lái)自四川大學(xué)華西第二醫院的劉興會(huì )教授深度解析了此問(wèn)題，并在會(huì )后接受了中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的獨家采訪(fǎng)，詳細強調了對于認識和處理該疾病的必要性。

    劉興會(huì )：首先我們需要明確胎兒生長(cháng)受限的定義，并非所有的小于胎齡兒均為病理性的生長(cháng)受限胎。FGR引起圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率比正常高4——8倍。FGR有許多原因，主要包括源于母親疾病 、胎兒染色體異常和胎兒感染 的胎盤(pán)機能不全。胎盤(pán)機能不全的母體原因包括高血壓 、腎臟疾病、營(yíng)養不良 、藥物濫用和酗酒。病毒感染(如巨噬細胞細胞病毒或弓形體)和胎兒染色體異常，可能導致嚴重的早期開(kāi)始的FGR。原發(fā)性胎盤(pán)機能不全是在排除上述原因后成立的排除性診斷，是FGR最常見(jiàn)的原因。

    治療引起FGR的原發(fā)病，消除病因，如避免毒物接觸、戒煙、戒酒、防止母體合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥、防止感染等。對于染色體病變引起胎兒畸形所致的胎兒宮內發(fā)育，已無(wú)宮內治療的必要，須及時(shí)終止妊娠。

    終止妊娠的時(shí)機選擇也要根據ACOG等共識，對于FGR終止妊娠時(shí)機進(jìn)行綜合的判斷。

    根據我國國情，在提高安全醫療的基礎上，作為醫生要長(cháng)遠的思考。醫生面對胎兒宮內生長(cháng)受限的問(wèn)題一定要認真負責，綜合全面，科學(xué)合理的對待。并且建議醫生在處理這類(lèi)問(wèn)題時(shí)一定要和患者進(jìn)行充分有效的溝通，對于治療、分娩方式的選擇等也要根據國內外的指南，專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗，以及患者的意愿綜合評判，以免在診療過(guò)程中造成不必要的**。