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    作者：聶如瓊（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院）

    “不能進(jìn)行血管重建”的定義為：冠心病病人不適宜行血管重建，因一條或者幾條病變血管的嚴重堵塞和/或微血管功能障礙從而導致無(wú)法行PCI介入治療或外科搭橋手術(shù)治療或者，即使實(shí)施了上述治療方法也無(wú)法達到預期改善心臟灌注的目標。上述診斷是需要經(jīng)心內科介入醫生和經(jīng)驗豐富的心臟外科醫生達成一致意見(jiàn)后共同決定的；且必須是根據最近的心血管造影結果，且考慮到該類(lèi)患者冠脈病變的進(jìn)展性，必須動(dòng)態(tài)評估造影結果和心臟功能從而最終得到的診斷結論。

    診斷冠心病病人“不能進(jìn)行血管重建”之前，臨床醫生必須認識到以下三點(diǎn)：

    1、病人“不能進(jìn)行血管重建”的疾病狀態(tài)可能只是暫時(shí)的。

    給病人貼上“不能進(jìn)行血管重建”的標簽前一定要慎之又慎。冠心病本身就是進(jìn)展性的疾病，“不能進(jìn)行血管重建”的決定必須是根據近期血管造影所下的診斷（至少1年內），而且這個(gè)診斷必須定期重新評估，特別是在臨床病情發(fā)生變化的情況下。曾被認為不合適行血管重建治療的病人也因此而有行PCI或CABG的機會(huì )(如慢性腎功能不全的病人現接受血液透析治療）。國外有研究發(fā)現，長(cháng)期的隨診動(dòng)態(tài)評估的過(guò)程中，曾被認為“不能進(jìn)行血管重建”的患者再次接受血管重建率可高達25％，原因可能包括原正常階段冠脈或移植靜脈有新的斑塊形成阻塞或并發(fā)癥治療好轉、全身情況改善、新技術(shù)或者更有經(jīng)驗的心臟科醫師參與治療決策，更重要的原因包括不穩定心絞痛癥狀的進(jìn)展以及急性冠脈綜合征使得這些病人的血管再重建率上升達11％，當然風(fēng)險與預期受益也隨病人情況不同而有差異。

    2、“不能進(jìn)行血管重建”的診斷必須基于多學(xué)科所得到的結論。

    “多學(xué)科診斷”這一概念目前越來(lái)越多的被應用于醫學(xué)領(lǐng)域。在制定復雜冠心病病人的血管重建治療策略時(shí)，“多學(xué)科診斷”也被歐洲心臟病學(xué)聯(lián)盟工作組和歐洲心胸外科學(xué)會(huì )推崇證據級別為1C。“多學(xué)科診斷”在臨床決策中起到極為重要的作用，該方法將為正確合適的治療措施提供更多的依據。

    3、必須詳細描述最優(yōu)化的治療方案。

    廣泛應用的傳統治療方法包括β受體阻斷劑，長(cháng)效硝酸酯類(lèi)、鈣通道拮抗劑等在每個(gè)病人應用中的敏感性都有差異。例如因為差異的敏感性，雷諾嗪、尼可地爾、曲美他嗪等藥物不能在加拿大作為處方藥使用。臨床上理想的藥物治療通常包括3種或更多的可以耐受的最大劑量的抗心絞痛藥物（其中包括了控制心律的藥物和擴張冠脈的藥物），要求在此類(lèi)病人的治療過(guò)程中需要詳細描述這些藥物及劑量。

    采用合理的疾病分類(lèi)系統，準確識別伴有頑固性心絞痛，但“不能進(jìn)行血管重建”的患者。有報道指出該類(lèi)患者的死亡率在3％到21％不等，巨大的變異有可能是因為缺乏系統的、有效的識別這類(lèi)病人的評分標準以及可靠的流行病學(xué)調查報告。來(lái)自國外的報告顯示：超過(guò)50萬(wàn)加拿大人有頑固性心絞痛癥狀，而且這一數具有可能因為來(lái)源于低效的自我評估系統而被低估。準確地分類(lèi)系統將會(huì )幫助減少個(gè)體差異，缺乏準確地分類(lèi)方法將會(huì )阻攔新的治療方法運用于該類(lèi)病人。

    本文對“不能進(jìn)行血管重建”患者進(jìn)行分類(lèi)的方法是根據冠脈造影的結果來(lái)進(jìn)行判定的。分類(lèi)主要著(zhù)重于探討慢性穩定動(dòng)脈粥樣硬化疾病的“不能進(jìn)行血管重建”患者分類(lèi)方法，排除急性冠脈綜合征、自發(fā)性冠脈夾層、栓子以及冠脈痙攣等疾病，非冠脈粥樣硬化所引起的冠狀動(dòng)脈狹窄如先天性的冠脈畸形、冠脈瘺、心肌橋以及來(lái)自冠脈外部壓迫所造成的癥狀均需被排除在外。此分類(lèi)方法旨在篩選、再次評估出不能行血管重建的病人，當然臨床上述不同類(lèi)型之間有可能重疊。該種分類(lèi)方法簡(jiǎn)便，在廣泛應用于臨床前仍需要獲得證實(shí)和支持。我們相信依靠這種分類(lèi)方法對于頑固性心絞痛病人病史及治療方式的理解將更為準確，也為將來(lái)在治療上的創(chuàng )新提供了更多的依據。

    具體分類(lèi)、判定方法及處理原則如下：

    類(lèi)型一：心臟X綜合征

    這類(lèi)綜合征的主要特征是患者有與壓力應激等相關(guān)的胸痛癥狀，但冠脈造影結果正常。早在1973年，Arbogast和Bourassa等人已經(jīng)開(kāi)始將心臟X綜合征這個(gè)概念用于描述一類(lèi)有心絞痛癥狀、有心肌缺血客觀(guān)的指標但是冠脈造影正常的一類(lèi)病人。90年代末期，冠脈微血管床功能受損被認為是心臟X綜合征病人發(fā)生心肌缺血的機制。研究認為微血管功能受損會(huì )引起心臟自身微循環(huán)平衡的紊亂并加速內皮功能損傷。正如像通常意義上的冠心病一樣，微循環(huán)的功能受損同樣將會(huì )導致心肌缺血改變，同時(shí)該疾病與長(cháng)期不良預后密切相關(guān)。“女性缺血綜合征評估（WISE）”這一研究中提到，非內皮依賴(lài)的微血管功能損傷發(fā)生率雖小，但其與嚴重的不良事件仍密切相關(guān)。但是，即使X綜合征與長(cháng)期不良事件密切相關(guān)，心梗及死亡事件的發(fā)生率在這類(lèi)人群中仍然很低，其主要影響的是生活能力和生活質(zhì)量的下降。冠脈造影正常的這類(lèi)病人可能會(huì )因為持續存在的胸痛而引起情感及心境障礙，如抑郁、驚恐障礙等，臨床診療中應注意識別。

    “微血管心絞痛（MVA）”在冠脈正常的人群中有一定的發(fā)生率，但其更加容易發(fā)生在有冠心病病史的病人中，如有CABG手術(shù)史的病人發(fā)生率較高。Mayo臨床導管中心的研究顯示，出現這種“微循環(huán)心絞痛”的病人人群中，一部分是不需要進(jìn)行血管重建的，另一部分盡管有非常明確的心絞痛癥狀，但是鑒于他們已經(jīng)行良好的冠脈搭橋術(shù)也不推薦再次血管重建。

    雖然在臨床中識別上述類(lèi)型的頑固型心絞痛有一定的困難，但其臨床中常觀(guān)察到MVA常伴有機體滲透紊亂如Anderson-Fabry綜合征和其他先天性代謝紊亂以及浸潤性心肌病變，所以伴有這些疾病的冠脈造影正常的心絞痛患者應考慮到是否存在心臟X綜合征。

    類(lèi)型二：“癥狀輕而冠脈狹窄程度重的心絞痛”

    關(guān)于冠心病嚴重程度與心絞痛癥狀之間聯(lián)系的研究甚少。臨床上觀(guān)察缺血程度相對輕的病人或許有更嚴重的癥狀，這類(lèi)冠心病人有癥狀，但病變復雜不適宜行PCI，卻又不需要必須行CABG手術(shù)。應該引起注意的是，這類(lèi)病人不能單靠冠脈造影的結果來(lái)診斷。因為該類(lèi)型的冠心病病人通常其癥狀有其特殊性，如同樣性質(zhì)大小的斑塊并非能每個(gè)個(gè)病人身上都能引起癥狀。

    對于沒(méi)有CABG手術(shù)史的此類(lèi)病人的典型造影結果通常表現為：?jiǎn)沃谎懿∽內缱蠡匦蛘哂夜诘穆酝耆宰枞Ｔ擃?lèi)型病人的造影表現還包括側枝冠脈狹窄或者遠端冠脈狹窄，故因為血管管徑大小、遠端血管分支形態(tài)的影響，盡管有先進(jìn)的技術(shù)或是通過(guò)反復嘗試，PCI都通常無(wú)法勝任此類(lèi)血運重建。這種情況下，即使CABG也不被認為是很好的選擇，不僅因為獲益很小（值不值得為小范圍的心肌梗死做CABG?）還因為從技術(shù)層面來(lái)講不可能達到完全的血運重建。面對這種類(lèi)型的病人，心臟科醫生也應該清楚地認識到如果左前降支近端所支配的心肌沒(méi)有出現缺血時(shí)，CABG可能不會(huì )減小死亡風(fēng)險。

    對于有CABG手術(shù)史的此類(lèi)病人血管造影可表現為移植到左回旋或右冠的隱靜脈出現阻塞。另外一種可能是行CABG時(shí)因為冠脈解剖上的差異無(wú)法達到血管再通。技術(shù)層面上當PCI無(wú)法實(shí)現上述情況的血運重建時(shí)，再次行CABG理論上仍然是一種選擇。但病人的移植靜脈未完全堵塞的情況下再次行外科手術(shù)獲益究竟有多大，目前仍沒(méi)有可靠的理論基礎。可以明確的是，反復開(kāi)胸手術(shù)2——4次的風(fēng)險明顯高于初次外科搭橋，甚至有可能造成大面積的心肌損傷，移植到前降支的內乳動(dòng)脈特別容易出現上述情況。所以在CABG手術(shù)時(shí)，涉及到內乳動(dòng)脈移植時(shí)應特別慎重。通常來(lái)講，靠近胸骨或經(jīng)過(guò)胸骨正中線(xiàn)所移植的內乳動(dòng)脈在第二次開(kāi)胸手術(shù)中特別容易出現風(fēng)險及造成術(shù)后大面積心肌梗死。

    類(lèi)型三：彌漫的病變，“線(xiàn)樣”改變的冠狀動(dòng)脈

    這類(lèi)患者常常表現為動(dòng)脈硬化斑塊階段性地由近端到遠端浸潤冠脈。從造影的結果看，這些病變的冠脈狹窄程度非常嚴重，常常表現為造影劑“線(xiàn)樣”通過(guò)病變冠脈。所累及冠脈從開(kāi)口到遠端血管床均被浸潤，但是斑塊往往很少造成完全性阻塞。由于冠脈開(kāi)口的彌漫性病變使得遠段血供明顯減少，所造成的心肌梗死通常是大范圍的，且由于是病變的彌漫性使得血管重運治療的可能性相當小。在大型病例研究中發(fā)現，此類(lèi)冠脈病變常常與長(cháng)期的糖尿病及南亞洲種族人群相關(guān)，還可能與系統性血管炎有關(guān)。從技術(shù)層面上來(lái)講，心臟血管移植術(shù)是這種類(lèi)型病人的一種治療方法，但盡管如此病人可能因術(shù)后交感神經(jīng)去神經(jīng)化而再次遭遇心絞痛。

    對于此類(lèi)病人的預后目前沒(méi)有相關(guān)理論研究支持。有限的研究資料多半來(lái)自糖尿病中心的研究。當合并有糖尿病和頑固型心絞痛的此類(lèi)患者實(shí)施血管重建時(shí)，遠期預后結果仍不盡人意。AWESOME研究比較了PCI和CABG病人頑固性缺血和高危險因素，研究發(fā)現這些病人如果合并糖尿病，PCI和CABG的36個(gè)月生存期分別是81％和72％。無(wú)不穩定型心絞痛癥狀及無(wú)需再次血運重建的生存率分別是54％和49％。考慮到病人遠端的冠脈情況和冠心病的嚴重程度，CABG在此類(lèi)病人群中并不是非常理想的治療方式。而且圍手術(shù)期的死亡率和遠期移植靜脈的阻塞率與冠脈的直徑是成反相關(guān)的。例如直徑小于1mm的冠脈，遠端吻合會(huì )因為移植靜脈口徑不合而造成技術(shù)上的挑戰。除外血管的直徑，遠端冠脈血管床的動(dòng)脈硬化浸潤程度也是CABG術(shù)后一個(gè)不良預測因素，Graham曾用半定量的方法評估遠端冠脈的彌漫病變程度積分，與傳統預測方法不同之處在于該評分系統可以預測CABG術(shù)后的不良結局。

    類(lèi)型四：終末期冠心病

    此類(lèi)病人的造影特點(diǎn)是冠脈正常的開(kāi)口以及近中段被嚴重的動(dòng)脈硬化斑塊所堵塞；而遠端冠脈更容易出現彌漫的斑塊浸潤病變，此時(shí)豐富的網(wǎng)狀冠脈側枝循環(huán)極易形成。終末期冠心病和類(lèi)型三冠脈彌漫性的斑塊浸潤的區別在于病變浸潤彌漫的進(jìn)展如情況。在終末期類(lèi)型中，包含正常冠脈開(kāi)口的冠脈階段仍然有可能存在，這是因為該類(lèi)型冠脈病變是階段性的，所以包含冠脈開(kāi)口的階段有可能是正常的，但近中段血管慢性完全性堵塞卻經(jīng)常發(fā)生。

    通常情況下，終末期冠心病人有CABG手術(shù)史，這使得他們可以在緩慢但持續的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中生存一段時(shí)間，病人甚至可以依靠豐富的側枝循環(huán)維持整個(gè)心臟功能。而他們病情的進(jìn)展加速則常常出現在移植的血管中。此類(lèi)病人血管重運治療上有可能在今后打破常規禁錮，有再次行重運治療的可能。

    本文對于不能行血管重建的患者進(jìn)行分類(lèi)的唯一依據是冠脈的血管造影結果，沒(méi)有考慮其他的臨床因素這將有可能影響血管重建的決策制定，其他影響因素有種族、并發(fā)癥、當地有經(jīng)驗的介入醫生參與治療或者是因為經(jīng)驗不足而造成某些危險因素的漏評估等等。上述這些臨床因素應充分結合上述血管造影結果聯(lián)合評估病人是否還能進(jìn)行血管重建。