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    臨床上無(wú)論是醫生還是病人，都會(huì )遇到這樣的問(wèn)題：什么情況下就應該服用阿司匹林進(jìn)行血管病的一級預防？也就是如何確定阿司匹林一級預防的啟動(dòng)時(shí)間？

    以往常用2002AHA心血管疾病和卒中一級預防指南（Circulation 2002；106：388-391）的推薦意見(jiàn)確定阿司匹林啟動(dòng)時(shí)間。該指南推薦：對于10年冠心病風(fēng)險≥10％的患者小劑量阿司匹林的獲益遠遠大于風(fēng)險，可長(cháng)期使用阿司匹林75–160 mg/d預防心腦血管事件（A級證據，I級推薦）。

    10年冠心病風(fēng)險≥10％的評估方法：男性：40歲以上＋下述2項危險因素者；女性：50歲以上＋下述2項危險因素者；危險因素包括：吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖（BMI≥25）、缺乏運動(dòng)、家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）；上述二種情況10年冠心病風(fēng)險通常大于10％，臨床即可啟動(dòng)阿司匹林的一級預防。

    盡管阿司匹林在血管病一級預防領(lǐng)域內是各國指南唯一推薦的抗血小板藥物，但其在一級預防中的獲益/風(fēng)險一直存在爭議。2014年5月美國FDA回顧了阿司匹林一級預防的6個(gè)臨床試驗及相關(guān)數據匯總分析，聲稱(chēng)現有證據不支持阿司匹林常規用于心肌梗死和卒中的一級預防，因為阿司匹林存在包括胃出血和腦出血在內的風(fēng)險，其在一級預防的獲益并不明確。

    FDA聲明發(fā)表后爭議四起，支持與反對雙方各執一詞。

    幾乎與FDA聲明發(fā)表的同時(shí)在《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》雜志發(fā)表MESA隊列研究，該研究應用冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcium，CAC）評分評估阿司匹林一級預防的獲益與風(fēng)險。

    根據2013年之前的AHA指南，冠心病10年風(fēng)險≥10%的人即可服用阿司匹林進(jìn)行血管病一級預防。該研究結果顯示CAC≥100分時(shí)不論性別服用阿司匹林均可在一級預防中凈獲益，而在MESA隊列研究中符合以往進(jìn)行阿司匹林一級預防指南標準的人群當中有1/3的人CAC為0分；而不符合指南標準的人當中有1/10的人CAC≥100分。

    該研究結果顯示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林進(jìn)行一級預防有凈獲益。對于男性來(lái)說(shuō)，CAC評分0分時(shí)，不管Framingham評分為多少，服用阿司匹林的風(fēng)險超過(guò)獲益。對于女性來(lái)說(shuō)，CAC評分0分者只有在標準評分也低的時(shí)候，服藥的風(fēng)險大于獲益。標準評分顯示風(fēng)險增加時(shí)，不管CAC得分如何，服用阿司匹林均有凈獲益。

    CAC為評估阿司匹林一級預防獲益/風(fēng)險提供了新的手段。

    CAC評分有三種方法，而MESA隊列研究采用的是1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。

    目前冠脈鈣化積分的常見(jiàn)算法有三種：

    1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。其對冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的確定為：CT值≥130HU，鈣化面積>lmm2；計算公式為：AS=TΣ(Af)；其中T為層厚，A為鈣化灶面積，f為鈣化密度因子。鈣化灶密度因子因鈣化灶密度不同而不同，密度因子記分規定：130-199HU，為1分，200-299HU，為2分，300-399為3分，≥400HU，為4分，將各支血管鈣化灶積分求和得出該支血管總的鈣化積分。因為其在計算當中對不同密度閾值采用不同密度換算因子，導致AS積分方式變異較大。

    2、在A(yíng)gatston積分的基礎上，Call ister提出新的積分法即體積積分，計算公式：VS=Σ(AT)，A為鈣化灶面積，T為層厚，積分數值單位為mm3，該法對鈣化灶體積進(jìn)行精確換算，較Agatston積分變異性明顯減小，測量值變異小(＜15％)。

    3、鈣質(zhì)量積分是根據鈣化斑塊CT值進(jìn)行校對并換算出等效鈣濃度，計算公式：MS=Σ(ATD)，A代表鈣化灶面積，T為層厚，D為鈣濃度，積分數值單位為mgCa-HA(鈣羥磷灰石)。

    目前認為質(zhì)量積分變異性最小。現在大部分的計算機軟件同時(shí)提供了以上三種積分方式，可同時(shí)采用不同的積分方式獲得同一冠狀動(dòng)脈的鈣化積分。

    目前國內在進(jìn)行冠脈CTA檢查的同時(shí)可以進(jìn)行冠脈鈣化積分的測算，但是不能單獨進(jìn)行CAC的檢查，因為現行的醫療收費制度中尚無(wú)CAC***的收費標準，也就是說(shuō)目前國內還不能單獨進(jìn)行CAC檢查。

    以往10年冠心病風(fēng)險≥10％的評估方法擁有較多的循證醫學(xué)證據并且得到了2002年美國指南的最高級別推薦（A級證據，I級推薦），該方法簡(jiǎn)單易行，尤其便于在基層醫療單位臨床使用；相比而言CAC測算需要在冠脈CTA檢查同時(shí)進(jìn)行，病人增加了檢查時(shí)間、檢查費用和X線(xiàn)輻射量，對于沒(méi)有CTA設備的醫療單位臨床醫生又該如何選擇？

    筆者認為之前的冠心病風(fēng)險評估方法依然有其臨床應用的可行性和價(jià)值，對于血管病風(fēng)險較高的病人，可以根據此評估確定病人是否需要進(jìn)行阿司匹林一級預防；反之如果病人有相對較大的服用阿司匹林風(fēng)險，或是病人本身需要進(jìn)行冠脈CTA檢查，或是出于科研的需要，CAC也不失為一種可選擇的評估方法。在現階段更重要的是在進(jìn)行阿司匹林一級預防前做好評估，使病人最大限度獲益并降低出血風(fēng)險。

    現有的研究顯示對于腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)變性雙重抗血小板治療無(wú)效；對于房顫預防腦卒中阿司匹林的地位日益減弱；但在血管病的一級預防抗血小板領(lǐng)域中阿司匹林依然是很多指南的唯一推薦，現在的問(wèn)題是需要在一級預防前做好獲益與風(fēng)險的評估，更加科學(xué)的使用阿司匹林，在腦卒中預防的最前沿—一級預防中獲得最大獲益，并盡可能的減少出血的風(fēng)險。