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    在2014中國腦卒中大會(huì )的缺血性卒中熱點(diǎn)論壇上，中山大學(xué)附屬第一醫院神經(jīng)科曾進(jìn)勝教授就顱內靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）診治中的一些問(wèn)題進(jìn)行了討論。

    首先介紹一下《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南》。本指南是在學(xué)會(huì )共同努力下于2012年12月份發(fā)表，大家都關(guān)注過(guò)本指南，指南發(fā)表后有一些問(wèn)題值得注意，在此我重點(diǎn)介紹在臨床診斷和治療方面值得大家注意的問(wèn)題。

    顱內靜脈系統血栓形成（CVST）是指多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的特殊類(lèi)型腦血管病。約占所有卒中的比例為0.5——1%，按部位可分為：腦內淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。按性質(zhì)可分為感染性和非感染性。臨床缺乏特異性，漏診率可達73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10天以上，各年齡組均可發(fā)病，常無(wú)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病史，大多為亞急性（48小時(shí)至30天）或慢性（30天以上）起病 。

    一、什么樣的病人需要注意CVST？

    如存在局灶性神經(jīng)功能缺損同時(shí)合并顱內壓增高，應該考慮到CVST的可能。其中包括急性或反復發(fā)作的頭痛，很多醫生說(shuō)是偏頭痛，是不是需要注意CVST，也不完全是，假如伴有顱內高壓時(shí)就需要注意了；此外還包括視**水腫，偏側肢體的無(wú)力和感覺(jué)障礙包括失語(yǔ)、偏盲、癇性發(fā)作，孤立性顱內壓增高綜合征（包括良性顱內高壓）以及不同程度的意識障礙或精神癥狀。

    再就是特殊表現的腦出血，孤立性腦葉出血、不符合動(dòng)脈供血分布區的多發(fā)性腦出血、反復發(fā)生臨近部位的出血、雙側丘腦出血、吸收緩慢的腦內血腫及水腫嚴重的腦內血腫等應該考慮CVST。

    二、影像學(xué)診斷

    頭顱CT/**

    CT被認為是最常用最好用的手段，但也有優(yōu)缺點(diǎn)，需要強調的一點(diǎn)是復查CT非常重要。CT/**征象能看到什么問(wèn)題呢？

    ◇ 間接征象：相應靜脈/靜脈竇引流區腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水；

    ◇ 直接征象：條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）；

    ◇ **可顯示靜脈竇內血栓，呈充盈缺損樣病變，上失狀竇血栓形成可見(jiàn)特征性的“空三角征”（empty triangle sign）。

    CT的缺點(diǎn)是陽(yáng)性率較低、特異性不強。20%——30%的CVST頭顱CT正常，在單純顱內壓增高患者該比例可高達50%。此外，增強掃描所用碘劑和X線(xiàn)輻射限制其用于隨訪(fǎng)檢查中。

    頭顱MRI

    ◇ 可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準確；

    ◇ 血栓表現隨時(shí)間而變化：急性期（1——5天），T1WI等信號、T2WI低信號；亞急性期（6——15天），T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信號降低且不均勻，又以亞急性期的血栓高信號較為可靠。

    頭顱MRV

    ◇ 可發(fā)現相應部位靜脈和靜脈竇狹窄或閉塞，或靜脈側支形成或異常擴張；

    ◇ 大多數情況下，MRI/MRV已可對CVST進(jìn)行準確診斷；

    ◇ 缺點(diǎn)：小靜脈竇顯示能力較弱，不能顯示靜脈血流方向；

    ◇ 注意：繼發(fā)性靜脈受壓、先天性靜脈細小。

    數字減影腦血管造影術(shù)（DSA）

    ◇ 目前診斷CVST最可靠的依據，可直接顯示靜脈/靜脈竇血栓以及所屬血管病變狀況，具有CT/MRI無(wú)法比擬的優(yōu)勢，逆行靜脈竇造影測壓；

    ◇ 缺點(diǎn)：有創(chuàng )性的操作和顱內壓增高的風(fēng)險，不作為病人或危重病人反復復查的手段；

    ◇ 通常用于其它檢查完成后仍不能確診或需要同時(shí)經(jīng)導管進(jìn)行藥物治療時(shí)。

    經(jīng)常做造影的醫生可能會(huì )碰到這種情況：病人右側的靜脈造影發(fā)現大腦血液回流從左側的靜竇/靜脈竇回流，有些醫生認為這是先天性變異或者是發(fā)育異常。大多數病人是右側橫竇占優(yōu)勢，高達25%人群存在區域性或部分性靜脈竇發(fā)育不全，兩側是不對稱(chēng)的，還有一種情況是，蛛網(wǎng)膜顆粒、隔膜、殘余血栓、脂肪沉積和大腦結構移位均能模擬狹窄。

    其它輔助檢查：D-二聚體

    D-二聚體增高（>500μg/L）有助于CVST的診斷，正常情況下并不能排除CVST，特別是在病程比較長(cháng)的患者中，兩周以后再查D-二聚體，可能就是正常的。所以比較靜脈竇血栓和不是靜脈竇血栓，反復比較，最有意義的就是D-二聚體有差別，其他臨床檢查方面沒(méi)有差別。

    三、病因學(xué)檢查

    為什么有些人有血栓而有些人沒(méi)有？這與血栓形成傾向也有關(guān)系。腦脊液檢查對CVST診斷并無(wú)特異性，但有助于查找CVST的病因并指導治療。血栓形成傾向的易感因素包括V因子Leiden突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷，慢性炎性病變，血液系統疾病，腎病綜合征，惡性腫瘤及長(cháng)期口服避孕藥物等。對女性病人一定要問(wèn)有沒(méi)有長(cháng)期口服避孕藥，短期大劑量的也要注意。

    國際上有個(gè)研究實(shí)驗顯示，導致靜脈靜脈竇形成的最常見(jiàn)的危險因素就是口服避孕藥，其次是血栓前狀態(tài)，然后妊娠/產(chǎn)褥期。

    口服避孕藥能引起血栓形成風(fēng)險增加的原因可能是纖維蛋白原的水平（包括凝血因子增加）及纖維蛋白原的增加導致的。此外，國際上還進(jìn)行了一項有關(guān)孤立性淺靜脈血栓形成的研究，至2014年，國際上報告了116例，平均年齡在41左右，68%為女性，最常見(jiàn)體征居灶性神經(jīng)缺失（62%）。視**水腫沒(méi)有報告，顱內壓增高極少（2例）。誘因包括感染，妊娠/圍產(chǎn)期，口服避孕藥，與之前提到的危險因素一致。MRI（73%）是主要診斷手段，MRI可以做SWI成像，對血流緩慢的靜脈可以顯示的非常好；80%的患者接受抗凝治療，院內死亡6%。

    四、病因治療

    治療方面簡(jiǎn)單介紹一下病因治療，如果是感染性的，要積極查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或光譜抗生素、外科手術(shù)清除原發(fā)化膿性病灶等；如果是非感染性的，應在原發(fā)疾病治療基礎上，積極糾正脫水、降低血液粘度、改善局部血液循環(huán)。

    抗凝治療

    抗凝治療的目的在于防止血栓擴展，促進(jìn)血栓溶解，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。目前隨機小樣本研究支持CVST急性期的抗凝治療。薈萃分析支持急性期抗凝治療的使用，死亡的絕對值可以降低13%，相對風(fēng)險值降低54%，而與之相關(guān)的顱內外出血并無(wú)明顯增高。無(wú)抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治療，但有一種情況需要注意，伴發(fā)于CVST的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌癥。

    急性期抗凝

    ◇ 低分子肝素：按體重調整劑量皮下注射，180抗XaU/（kg?24h），每日2次，可能引起的出血風(fēng)險較小，且無(wú)需檢測凝血指標，但作用持續時(shí)間較長(cháng)；

    ◇ 普通肝素：應使APTT延長(cháng)至少1倍，有建議首先團注1000U，隨后續予400——600U/h的低劑量維持；

    ◇ 急性期的抗凝時(shí)間尚不統一，通常可持續1-4周。

    急性期后抗凝治療

    ◇ 急性期過(guò)后繼續口服一段時(shí)間抗凝藥物，尤其對于兒童患者，常用華法林，控制INR在2——3之間；

    ◇ 對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應持續6——12個(gè)月；

    ◇ 對于發(fā)作兩次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長(cháng)期抗凝治療；

    ◇ 對于有可迅速控制危險因素的CVST，如妊娠、口服激素類(lèi)避孕藥物，抗凝治療可在3個(gè)月后停止。

    溶栓治療

    盡管積極的抗凝治療，仍有9%-13%的病人預后不佳，這種病人可以考慮溶栓治療。溶栓治療可直接溶解血栓，迅速恢復靜脈回流。目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機對照試驗，已有的小樣本非對照研究顯示再通閉塞血管的同時(shí)，出血風(fēng)險也明顯增高。

    機械取栓/支架植入術(shù)

    對出血量大的、水腫嚴重、病情嚴重的病人，在抗凝效果不好的時(shí)候也可以采用機械血栓的辦法。它開(kāi)始是一種試探性的辦法，在2013年的一項研究中，嚴重的顱內靜脈竇血栓形成（CVST）52名患者分別采用尿激酶溶栓、機械性血栓抽吸術(shù)或逆行性頸靜脈除栓進(jìn)行治療，總的來(lái)說(shuō)就是用機械的辦法+溶栓的辦法。結果顯示，87%完全再通，6%部分再通，6例死亡，治療效果較好。

    糖皮質(zhì)激素

    理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內高壓。很多神經(jīng)外科醫生都建議CVST患者用一點(diǎn)糖皮質(zhì)激素，但目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機對照試驗，已有的基于ISCVT的數據分析不支持糖皮質(zhì)激素的使用，尤其是在無(wú)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者中。此外，糖皮質(zhì)激素也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解、甚至誘發(fā)CVST再發(fā)。

    五、對癥治療

    癇性發(fā)作

    對于出現過(guò)癲癇癥狀發(fā)作的CVST患者要給予抗癲癇藥。預防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)提示有腦實(shí)質(zhì)損害的患者。并且在首次發(fā)作后應盡快使抗癲癇藥物達到有效血藥濃度以控制發(fā)作，急性期過(guò)后可逐漸減量，一般不需要長(cháng)期抗癲癇治療。常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等。

    顱內高壓

    對于顱內高壓，一般大家會(huì )想到使用甘露醇、速尿，但由于使用過(guò)多甘露醇、速尿會(huì )導致病人的血液濃縮，在濃縮的情況下，靜脈竇的血壓會(huì )進(jìn)一步加重，因此不建議常規使用糖皮質(zhì)激素。抗凝治療對靜脈回流的改善可有效降低顱內壓，大多數輕度腦水腫無(wú)需特殊處理。嚴重顱內壓增高可給予頭高腳低位、過(guò)度換氣、甘露醇、速尿、THAM等降顱壓治療。內科治療無(wú)效時(shí)可考慮開(kāi)顱去骨瓣減壓手術(shù)。孤立性顱內高壓患者可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺或腦脊液分流術(shù)。