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    當前，在日常精神科臨床實(shí)踐中，抑郁癥已成為十分普遍的診斷，但如果對這些診斷病例細加研究和隨訪(fǎng)，就可發(fā)現若干需要引起重視和值得關(guān)注的問(wèn)題。本文重點(diǎn)討論如何合適診斷抑郁癥，提醒需注意與哪些疾病進(jìn)行鑒別，并對經(jīng)常迷惑診斷視線(xiàn)的精神病理現象進(jìn)行剖析，使其成為有效的診斷線(xiàn)索。

    1抑郁癥診斷現狀

    1.1常見(jiàn)“問(wèn)題病例”剖析

    這里所稱(chēng)“問(wèn)題病例”是指診斷不完善、診斷爭議和診斷錯誤的抑郁癥診斷病例，大致分為下列幾種類(lèi)型。

    1.1.1單刀直入有些病例診斷抑郁癥僅是根據一時(shí)的病史掌握和精神檢查發(fā)現，對病因學(xué)、臨床類(lèi)型及危險性評估等缺乏全面了解。例如未作系統了解，忽視雙相抑郁還是單相抑郁的判斷，必然影響患者的治療效果和預后；抑郁癥的危險性評估絕對不可輕視，傷人、害己的嚴重后果實(shí)在有太多的血的教訓。

    此外對病因不作全面了解，僅根據臨床表現下診斷，例如有的學(xué)生病例因一次考試失敗而使處于情緒低谷；青年男女因戀愛(ài)挫折而引起的不同程度心情不快、消極等，是否都適合診斷抑郁癥，以致使他（她）終生背上這個(gè)精神包袱，對于這類(lèi)病例的診斷方式確有值得探討之處，可否因地制宜些。心理咨詢(xún)時(shí)所采取的“情緒問(wèn)題”、“戀愛(ài)問(wèn)題”等籠統名稱(chēng)可能更具人情味。

    1.1.2見(jiàn)仁見(jiàn)智尤在門(mén)診多見(jiàn)，對于同一病例，不同經(jīng)治醫生作出不同診斷，包括抑郁癥、強迫癥、應激障礙和精神分裂癥等，因此治療方案常作更動(dòng)，患者則在藥物種類(lèi)頻繁變更和療程不充分前無(wú)所適從。這其中既有臨床能力問(wèn)題，也有學(xué)術(shù)理論問(wèn)題。

    1.1.3陰差陽(yáng)錯常見(jiàn)是把精神分裂癥誤診為抑郁癥。筆者曾診一例，此前診斷為抑郁癥，但在精神檢查時(shí)發(fā)現有大量聯(lián)想障礙，敘述抑郁體驗時(shí)不時(shí)發(fā)笑，談及治療時(shí)干脆來(lái)個(gè)“不認帳”，否認有精神障礙存在，診斷更改為精神分裂癥。更多見(jiàn)的是初期診斷為抑郁癥，后來(lái)發(fā)現有些不符合抑郁癥的精神病理現象，而懷疑有精神分裂癥可能，一時(shí)間采用抗抑郁藥和抗精神病藥雙管齊下的治療方案。直到精神分裂癥診斷確立，才告別過(guò)渡期。

    1.2誤診的避免

    誤診的最大風(fēng)險在于把精神分裂癥診斷為抑郁癥，以致失去及時(shí)治療的機會(huì )。至于與強迫癥、焦慮癥和應激障礙的鑒別，因為治療上無(wú)本質(zhì)差別，且有認為是屬于譜系疾病，診斷時(shí)盡量做到嚴謹，對病者的影響不大。因此下述主要涉及與精神分裂癥的臨床鑒別。

    1.2.1全面了解病史，避免診斷誤導隨著(zhù)精神衛生知識普及，病者家屬在就診前往往已閱讀書(shū)刊或查閱網(wǎng)上資料，害怕家人患上精神分裂癥，因此提供病史往往多反應病者的性格特點(diǎn)、家庭背景、受到的挫折和壓力等，所反應的精神異常多關(guān)于情緒方面的內容，而對于可能引起精神分裂癥診斷導向的怪異表現常諱而不談，只有在醫生追問(wèn)下才躲躲閃閃地談及一些，回顧分析誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，很多教訓與收集病史不完整有關(guān)。

    1.2.2深入精神檢查，抓住癥狀本質(zhì)精神分裂癥者常伴有抑郁癥狀，如對患者作深入精神檢查，可發(fā)現其抑郁癥狀是繼發(fā)于妄想或幻覺(jué)，例如有患者認為有人迫害或者幻覺(jué)干擾，因此心情不佳，感到前途無(wú)望。有的學(xué)生不愿去上學(xué)，對家人稱(chēng)同學(xué)嘲笑，冷漠于他，顯得郁郁寡歡，消極悲觀(guān)。表面看來(lái)，似乎像抑郁癥，但如果進(jìn)行深入精神檢查，可能發(fā)現有關(guān)系妄想、被跟蹤感等，診斷就得從另一個(gè)維度去進(jìn)行考慮，這樣的病例在青少年學(xué)生中頗為多見(jiàn)，值得注意。

    1.2.3了解病態(tài)體驗，窺察治療愿望這在精神檢查中是關(guān)鍵的，因為精神分裂癥早期與抑郁癥某砦臨床表現十分類(lèi)似，例如不愿上學(xué)或工作，生活變得懶散，與親人、周?chē)私佑|減少等，而且抑郁癥的心情低落也不是所有病者都能良好表述出來(lái)。此時(shí)鑒別是情感抑郁還是情感淡漠，是運動(dòng)阻滯還是意志減退就成為關(guān)鍵。進(jìn)行鑒別最重要之點(diǎn)在于深入了解病者對病態(tài)心理的體驗（即自知力），抑郁癥者能感受到自身心理上發(fā)生的變化，并能細加描述；精神分裂癥者則不然，當醫生問(wèn)其為何來(lái)診時(shí)，可答：“我又沒(méi)有病，是父母讓我來(lái)的”；再問(wèn)其所謂“抑郁”體驗時(shí)，可答：“我沒(méi)有感到什么”。如果疑診抑郁癥病者，對上述提問(wèn)，淡淡地作出這樣回答，盡管還未能發(fā)現精神病性癥狀，還是應高度警惕精神分裂癥可能。如果對治療還采取拒絕態(tài)度，需家屬反復勸說(shuō)或者長(cháng)期藥物暗服，更不要輕易認為是抑郁癥。

    2相關(guān)精神病理現象與抑郁癥診斷

    下述精神病理現象與抑郁癥伴存時(shí)經(jīng)常會(huì )迷惑診斷視線(xiàn)，因此有必要進(jìn)行討論。

    2.1自言自語(yǔ)

    這種精神現象可見(jiàn)于正常人，例如處于思考出神之際，在孤寂老人，或者心懷不滿(mǎn)者，會(huì )憑借幾句自語(yǔ)聊以**或發(fā)泄不滿(mǎn)；也見(jiàn)于神經(jīng)癥者，當焦慮發(fā)作坐立不安時(shí)，也會(huì )發(fā)出自語(yǔ)之聲；抑郁癥者心情壓抑尤其當伴有焦慮時(shí)，有時(shí)也會(huì )出現自言自語(yǔ)。但屬于以上狀況的人大多理解自己有自語(yǔ)存在及理解其意義，而且隨場(chǎng)合不同而自我克制。如果自語(yǔ)頻繁，沒(méi)有可理解的心理基礎，指出時(shí)還矢口否認，其病理背景屬于情感不協(xié)調，或受到幻聽(tīng)影響，如果這樣，需格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。很多誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，病史及檢查忽略對自言自語(yǔ)的了解及評估，這是有教訓的。

    2.2獨自發(fā)笑

    與上類(lèi)似，正常人尤其富有幻想的人，經(jīng)常會(huì )想入非非，得意時(shí)也會(huì )忘形自笑；專(zhuān)心致志觀(guān)看電視或玩弄電腦十分投入時(shí)，無(wú)疑也會(huì )不知不覺(jué)地笑出來(lái)。抑郁癥的情緒以低沉為主，哭泣流淚多見(jiàn)，但偶有的獨自發(fā)笑也可見(jiàn)于抑郁癥。重要的是了解其發(fā)生頻度，及探究其內心體驗。如果診斷為抑郁癥病例自稱(chēng)：“經(jīng)常想到過(guò)去好笑的事會(huì )笑起來(lái)”，或對于經(jīng)常出現的獨自發(fā)笑無(wú)動(dòng)于衷，則診斷的天平應傾向于精神分裂癥。

    2.3迷戀電腦

    抑郁癥病例在情緒抑郁、興趣減退同時(shí)，可例外地十分迷戀電腦，對其他事情雖興趣索然，但玩弄電腦卻可通宵達旦（通常為打游戲）。此時(shí)常使人懷疑抑郁癥診斷是否可靠，或已“轉躁”，或屬于心境障礙混合相。深入了解可發(fā)現抑郁癥病例的迷戀電腦并不出于興趣愛(ài)好，而是一種發(fā)泄性感受，屬于一種宣泄情緒的方式，例如通過(guò)打游戲過(guò)程中的猛力攻擊感到情緒放松。因此迷戀電腦一般并不排斥抑郁癥診斷。

    2.4過(guò)度購物

    有的抑郁癥病例會(huì )伴有過(guò)度購物行為，甚者為了達到購物目的，不惜向人借貸，這種行為模式的存在同樣會(huì )使人對抑郁癥診斷發(fā)生質(zhì)疑。這里所謂的過(guò)度購物泛義指與平日比較的購物過(guò)度，不局限于狹義的“病理性購物”（pathologicalbuying）。過(guò)度購物可見(jiàn)于正常人、人格障礙者或精神障礙后人格改變者；躁狂癥發(fā)作時(shí)自然可見(jiàn)揮霍大方。因此抑郁癥病例伴有過(guò)度購物也需要懷疑是否“轉躁”或者屬混合發(fā)作。抑郁癥與躁狂癥一樣，發(fā)病時(shí)存在控制能力減弱情況，通過(guò)對抑郁癥者過(guò)度購物現象的心理學(xué)探索，有的病者會(huì )描述：“看見(jiàn)東西控制不住想買(mǎi)，購畢心理上會(huì )感到輕松和愉快。”因此同樣屬于一種心理宣泄手段。與此類(lèi)似的還有偷竊、漫游等，性質(zhì)與此類(lèi)同，就不一一敘述。

    2.5強迫現象

    抑郁癥伴強迫癥狀十分常見(jiàn)，究竟是診斷為一種病還是共病，常有爭議。強迫癥一般有個(gè)疾病過(guò)程，包括病前個(gè)性、起病誘因、癥狀特征和轉歸等，一般不會(huì )急起驟停。抑郁癥伴強迫癥狀時(shí)，強迫癥狀多隨抑郁癥的發(fā)展而轉歸，即當抑郁癥狀消失時(shí)，強迫癥狀也亦隨之煙消云散。對于抑郁癥伴強迫癥狀，還是強迫癥者的繼發(fā)抑郁的進(jìn)一步鑒別可根據：①何者首先發(fā)生；②癥狀優(yōu)勢，抑郁癥者存在典型的診斷性癥狀，而強迫癥的抑郁體驗一般，缺乏抑郁癥的特征性癥狀；③病者自身體驗，通過(guò)深入晤談，可了解病者對兩組癥狀關(guān)系的體驗。如果確實(shí)兩組癥狀***存在，那可診斷抑郁癥與強迫癥共病。

    2.6伴精神病性癥狀

    現已普遍具有共識，存在精神病性癥狀并不排斥抑郁癥診斷。中國精神障礙分類(lèi)與診斷標準第3版（CCMD-3）、疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的圍際分類(lèi)第10版（ICD-10）及美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）均稱(chēng)為伴精神病性癥狀抑郁癥。妄想和幻覺(jué)是精神病性癥狀的代表，患抑郁癥時(shí)出現的妄想和幻覺(jué)可以是與心境協(xié)調的，也可以是不協(xié)調的。但當抑郁癥伴有與心境不協(xié)調的妄想幻覺(jué)時(shí)，例如抑郁癥伴有夸大妄想、怪異思維或評論性幻聽(tīng)等時(shí)，往往會(huì )出現是否精神分裂癥的診斷爭議。根據ICD-10（F30.2）：“精神分裂癥特有的幻覺(jué)或妄想若只是偶見(jiàn)，可歸為心境不協(xié)調的妄想或幻覺(jué)；但如果突出且持續，分裂情感性障礙的診斷可能更為適宜。”但應滿(mǎn)足診斷分裂情感性障礙的條件，例如情感癥狀明顯及緩解期恢復完全。此時(shí)觀(guān)察其自知力狀況至關(guān)重要。如果情感癥狀膚淺，精神病性癥狀持續存在，且自知力不充分，恢復又不完全，精神分裂癥診斷可能更加合適。

    3問(wèn)題探討

    3.1抑郁·應激·人格

    這三者混雜在一起的情況非常多見(jiàn)，由此引起具體病例的諸多診斷爭議，例如有的病例起病有一定府激因素，原來(lái)人格有缺陷，臨床表現為抑郁癥狀，爭議診斷大致包括抑郁癥、應激相關(guān)障礙及人格障礙。近年來(lái)標準化診斷系統關(guān)于抑郁癥診斷范圍已有明顯擴展，例如傳統上的反應性抑郁癥已包括在抑郁癥內；只有當一定應激后發(fā)生的既有抑郁癥狀又有人格問(wèn)題的病例，才診斷為適應障礙。至于急性應激反應和創(chuàng )傷后應激障礙與抑郁癥之間已無(wú)多大鑒別困難可言。實(shí)際上在臨床工作中最大的困難是鑒別抑郁癥和人格障礙。某些病例存在明顯人格偏離，如自我中心、期望過(guò)高、偏執主觀(guān)等，一旦受到挫折，就發(fā)生精神崩潰，表現抑郁反應，醫生如對其一貫人格及對挫折的耐受度缺乏細察，就會(huì )容易從現象學(xué)角度去進(jìn)行診斷；以后隨著(zhù)挫折的不斷出現，抑郁反應也反復發(fā)生，因此有診斷為復發(fā)性抑郁癥。如果我們對人格障礙者畢生的心理過(guò)程進(jìn)行觀(guān)察，可以發(fā)現其情緒（焦慮、抑郁或憤怒、怨恨等）和行為變化總是發(fā)生在遭受某種應激或挫折之后（一般不強烈）；也正是由于存在人格偏離這個(gè)根本，難免不斷會(huì )與環(huán)境沖突，以致屢屢發(fā)生心理反應。對于這樣病例，筆者認為如果抑郁癥狀未滿(mǎn)足抑郁癥診斷要求或以心境惡劣癥狀為主，宜診斷為人格障礙；如果抑郁癥狀已符合抑郁癥診斷要求，則可根據DSM-IV多軸評估方法進(jìn)行診斷，即軸I抑郁癥，軸Ⅱ人格障礙（或適應不良性人格）。

    3.2雙相診斷和“轉躁”

    前已述及，臨床診斷抑郁癥時(shí)需搞清是否雙相，以避免治療上的錯位，可以通過(guò)了解病史及對病者的精神檢查作出判斷。抑郁癥在抗抑郁藥治療過(guò)程中要時(shí)刻警惕“轉躁”發(fā)生，但DSM-IV對此種情況作了嚴格限制，多處注明：“顯然由于抗抑郁的軀體治療（例如藥物、電痙攣治療、光照治療）所致的類(lèi)躁狂發(fā)作不應作雙相I或Ⅱ障礙診斷”，因此出現這種狀況可謂“轉躁”，但不能就據此判斷為雙相障礙，這在臨床工作中容易忽略。同時(shí)卻也提醒此類(lèi)病例今后有雙相發(fā)展可能，制定治療方案時(shí)應謹慎。但判斷的明確還需依靠對以往和今后發(fā)作的了解。

    3.3客觀(guān)評估抗抑郁藥的治療效應

    精神分裂癥早期常可伴有抑郁癥狀，還有以陰性癥狀為主的精神分裂癥，通過(guò)抗抑郁藥治療都可獲得暫時(shí)性效果。在這種情況下，家屬常為之滿(mǎn)足，認為“抑郁癥”診斷正確且已治愈，即使病者不愿意來(lái)診（因為無(wú)自知力）也屢屢為其代配藥；也有的家屬疏忽大意，以為疾病既愈，也聽(tīng)任病者不愿服藥的表示而斷然停止治療，直到精神分裂癥癥狀再趨明顯，才引起重視。這種教訓實(shí)在不少。這里，醫生一方面對這類(lèi)病例要抱警惕態(tài)度，要考慮到各種復雜情況，不要以為抗抑郁治療奏效肯定就是抑郁癥，只聽(tīng)任家屬反應；另一方面要注意隨訪(fǎng)，反復進(jìn)行精神檢查，并注意病者對治療的依從態(tài)度。如果早期診斷為抑郁癥不夠典型，病者又經(jīng)常不肯來(lái)診，并勉強服藥或拒藥，隨訪(fǎng)中應格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。