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    導讀：隨著(zhù)抗病毒治療藥物的廣泛應用，乙肝病毒耐藥變異成為困擾臨床醫師的重大難題。在抗病毒治療耐藥后，臨床醫生不僅要考慮如何制定下一步治療方案，還要積極地與患者溝通，糾正患者對耐藥的認識誤區，幫助病人消除悲觀(guān)情緒和顧慮。北京地壇醫院蔡晧東醫生是醫患溝通的典范，她列出幾個(gè)典型的認識誤區解釋如下，供大家參考。

    最近收到幾封乙肝患者的來(lái)信，發(fā)現許多患者在抗病毒治療耐藥后藥物選擇方面存在一些誤區。今日選擇幾個(gè)比較典型的誤區解釋如下。

    誤區之一：耐藥了，前面的治療全白費了，還不如不治。

    一位患者來(lái)信說(shuō)，5年前他因乙型肝炎，肝功能異常，服用抗病毒藥物治療，開(kāi)始用阿德福韋，后來(lái)改用替比夫定。近來(lái)發(fā)現耐藥，轉氨酶再次升高。他說(shuō)：耐藥了，轉氨酶又回到了5年前未開(kāi)始治療時(shí)的水平，HBVDNA也反彈了，前面的治療全白費了，還不如不治。

    乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發(fā)生的危險因素。從慢性乙型肝炎的發(fā)展規律來(lái)看，反復炎癥壞死所帶來(lái)的直接危害就是肝臟纖維化和肝功能失代償，間接危害是有可能因肝細胞過(guò)度增生發(fā)生基因突變，導致肝癌發(fā)生。慢性乙肝患者如果不治療，5年內有12%～25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化的患者如果再不治療，5年內有20%～23%可能發(fā)展為肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%發(fā)生肝細胞癌變。2003年，一共50多位患者參加了我們醫院的一項恩替卡韋和拉米夫定治療慢性乙型肝炎對照的臨床試驗。有一位患者因為害怕SARS傳染，不敢到我們醫院取藥，剛剛加入試驗就自動(dòng)退出。5年以后，除了這位退出臨床試驗的患者，其他患者無(wú)論其開(kāi)始治療的藥物是拉米夫定或恩替卡韋，也無(wú)論其后來(lái)是否發(fā)生耐藥，健康狀況都很好。只有這位退出臨床試驗的患者患了肝硬化，最后還是服用恩替卡韋治療。

    誤區**：治療多年最終還是耐藥，吃到何時(shí)到頭呀！

    一位患者因為耐藥，對抗病毒治療失去信心，認為乙肝永遠治不好了，對乙肝的治療失去信心。他對治療產(chǎn)生了厭煩情緒，吃藥的依從性差了，而且產(chǎn)生了停藥不治的想法。他對我說(shuō)：治療多年最終還是耐藥，吃到何時(shí)到頭呀！

    目前已經(jīng)很清楚，在抗病毒治療后，乙肝病毒**得到了抑制，肝功能改善，病情的進(jìn)展就可以控制。在全球大規模的研究中，經(jīng)過(guò)抗病毒治療的患者肝硬化、肝功能失代償和肝癌的風(fēng)險都明顯低于沒(méi)有經(jīng)過(guò)抗病毒治療的患者。因此在這一段的治療中，病人肯定是受益的，而且也為病人的進(jìn)一步治療贏(yíng)得了時(shí)間和時(shí)機。

    我給他舉了一個(gè)例子，告訴他抗病毒治療給廣大乙肝患者帶來(lái)的益處。我說(shuō)：你知道在上個(gè)世紀沒(méi)有抗病毒治療以前我們醫院的情況嗎？那時(shí)候，我們醫院有8個(gè)病區，都***炎病人，每個(gè)病區床位總是很滿(mǎn)，住院常常需要排隊，甚至要“走后門(mén)”。病房里的病人都很重，許多乙肝患者住院時(shí)都已經(jīng)發(fā)展到肝硬化、肝衰竭了，還有許多乙肝患者三天兩頭地需要在我們醫院住院治療，成了我們醫院的“常客”。現在有了抗病毒藥物，以前的許多“常客”已經(jīng)不見(jiàn)了，重癥肝炎患者也很難見(jiàn)到了。絕大多數患者只要按時(shí)服藥就可以正常生活和工作，幾乎不會(huì )到我們醫院住院治療了。我們醫院的肝炎病床減少了一半，床位常常空著(zhù)。為了收入，醫生到處找病人住院，醫院也不得不改成綜合醫院。這就是抗病毒治療給患者帶來(lái)的益處。

    耐藥并不可怕，可怕的是對治療失去信心。耐藥后，只要換用其他有效的抗病毒治療藥物繼續治療，病毒則再次被抑制，肝功能很快又會(huì )恢復正常。我的許多治療成功停藥的病人都是以前曾經(jīng)對拉米夫定耐藥的患者，有些甚至達到了表面抗原的陰轉。

    誤區之三：耐藥就換治療藥物，以后會(huì )不會(huì )無(wú)藥可治？等實(shí)在不行了再換藥吧！

    有一位患者服用替比夫定生育，生育后發(fā)生耐藥，HBVDNA反彈從檢測不到反彈到10的4次方，她給我來(lái)信，我勸她加用阿德福韋治療。幾個(gè)月后她來(lái)信說(shuō)，她沒(méi)有加藥，還是吃的替比夫定。因為她想，耐藥就換治療藥物，以后會(huì )不會(huì )無(wú)藥可治？等實(shí)在不行了再換藥吧！

    從病毒變異到臨床耐藥是一個(gè)逐漸發(fā)生的過(guò)程。為了準確地反應這種從病毒變異到臨床耐藥的過(guò)程，醫生們把病毒變異后的耐藥分為基因耐藥、病毒學(xué)耐藥和臨床耐藥三個(gè)階段。“基因耐藥”是指在抗病毒治療過(guò)程中體內乙肝病毒基因組產(chǎn)生了變異，形成新的耐藥性病毒基因序列，但這種耐藥病毒株在體內的量很少，還沒(méi)有形成“氣候”，只能通過(guò)病毒基因的檢測查到變異病毒株；“病毒學(xué)耐藥”是指在基因耐藥的基礎上繼續發(fā)展，變異病毒株逐漸增多，由于它們的**，使血中HBVDNA水**彈，一般在(1×103)～(1×106)拷貝/毫升之間，還沒(méi)有造成肝功能異常和明顯的肝臟組織學(xué)損傷；病毒學(xué)耐藥繼續發(fā)展，HBVDNA水平上升至1×106拷貝/毫升以上，最終出現肝功能異常、肝臟組織學(xué)損傷，即發(fā)展到“臨床耐藥”階段。

    對于拉米夫定耐藥后的治療，意大利的醫生早在幾年前就有一個(gè)非常著(zhù)名的研究。他們把病人分成兩組，第一組病人在病毒學(xué)耐藥階段早期更換治療方案(改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療)，第二組病人在發(fā)現耐藥后繼續用拉米夫定治療，直到發(fā)展為“臨床耐藥”階段才改變治療方案。結果發(fā)現：第一組病人中，改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合治療的結果相差無(wú)幾；而第二組病人則不同，阿德福韋酯單藥治療的病人只有38%達到了病毒學(xué)應答，拉米夫定+阿德福韋聯(lián)合治療的病人有81%達到了病毒學(xué)應答。說(shuō)明耐藥后改變治療方案越早療效越好，用藥越少。因此，發(fā)現耐藥后應及時(shí)改用其他有效的抗病毒藥物治療。

    誤區之四：耐藥后治療常常需要聯(lián)合治療，這樣吃藥越吃越多，能不能單獨使用恩替卡韋？

    一位患者在拉米夫定耐藥后到醫院請教醫生。醫生建議他加用阿德福韋聯(lián)合治療。他不愿意吃?xún)煞N藥物，只用阿德福韋一種藥物治療。結果療效欠佳。只好聽(tīng)從醫生的建議，選擇拉米夫定+阿德福韋聯(lián)合治療。但他總認為這樣治療吃藥越來(lái)越多，可能會(huì )增加不良反應，又聽(tīng)說(shuō)恩替卡韋抗病毒作用強，耐藥率低。他認為醫生不給他用“好”藥，來(lái)信問(wèn)我，能不用改用恩替卡韋單藥治療？

    耐藥后的治療藥物選擇主要根據藥物間有無(wú)相同的乙肝病毒耐藥位點(diǎn)來(lái)決定。由于阿德福韋與恩替卡韋的耐藥位點(diǎn)不同，在阿德福韋耐藥后，可以選擇改用恩替卡韋單藥治療。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋有相同的病毒耐藥位點(diǎn)。在拉米夫定和替比夫定耐藥后，盡管恩替卡韋的抗病毒作用較強，耐藥率較低，但改用恩替卡韋單藥治療后，即使劑量加倍，5年后仍有40%的患者再次發(fā)生耐藥。因此，醫生往往在拉米夫定或替比夫定耐藥后選擇使用阿德福韋，但由于阿德福韋抗病毒作用較弱，所以常常采用原來(lái)的藥物加阿德福韋聯(lián)合治療。替諾福韋在我國上市后則可以改變這種情況，因為替諾福韋的抗病毒作用較強，且與拉米夫定、替比夫定無(wú)相同的耐藥位點(diǎn)，在拉米夫定或替比夫定耐藥后可以改用替諾福韋單藥治療。