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    每年一次的乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查并不能降低乳腺癌死亡率，英國權威醫學(xué)雜志上的一篇論文引起了激烈爭論。作為普通讀者，該聽(tīng)誰(shuí)的意見(jiàn)，還該不該繼續做乳腺鉬靶檢查呢？

    乳腺癌是女性的頭號大敵。每年威脅著(zhù)數以百萬(wàn)計的女性。但是，如果早期發(fā)現了，治愈率非常高。所以對于乳腺癌，早期診斷非常重要。

    那怎樣才能做到早期診斷呢？

    美國的癌癥協(xié)會(huì )和疾病預防中心都是這樣推薦的：首先自檢。每天洗澡的時(shí)候，用手檢查**，如果發(fā)現異常腫塊，及時(shí)就診。但是自檢不可靠，不是每個(gè)人都能發(fā)現乳腺腫瘤的。所以40歲以前的女性，如有條件，至少每3年接受一次專(zhuān)科醫生檢查。40歲以后，建議最好每年接受體檢，并做個(gè)乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查，就是給**拍個(gè)片子。高風(fēng)險的女性，如已知有BRCA1或者BRCA2基因突變的，一級血親患有乳腺癌的，10歲到30歲之間接受過(guò)胸部放射線(xiàn)治療的，如果條件允許，應該每年接受一次乳腺鉬靶X線(xiàn)和核磁共振檢查。

    所以，乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查非常重要。多個(gè)機構一再強調，所有的腫瘤專(zhuān)科醫生也都會(huì )如此建議。

    事出有因

    但是，最近事情起了變化。

    這個(gè)變化源于最近一些研究論文，開(kāi)始質(zhì)疑乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查的有效性。不但質(zhì)疑有效性，還指出可能會(huì )導致許多不必要的穿刺甚至手術(shù)，造成過(guò)度治療。這一質(zhì)疑在2014年2月達到了**。因為加拿大多倫多大學(xué)公共衛生學(xué)院的一項研究報告。這個(gè)報告2014年2月11日發(fā)表在著(zhù)名的《英國醫學(xué)雜志》（BMJ）上。

    他們由加拿大6個(gè)省一共15個(gè)癌癥中心參與，總共追蹤89835名40到59歲的女性，達25年之久。一部分女性作為鉬靶檢查組，最初連續5年每年進(jìn)行乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查，另外的女性則不接受乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查，只接受體檢。結果發(fā)現，在最初的5年篩查期間，接受乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查的44925名女性中，有666位發(fā)現有乳腺癌，其中180位最終死于乳腺癌。而對照組的44910名為接受乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查的女性中，有524位發(fā)現乳腺癌，其中171人死于乳腺癌。而整個(gè)25年追蹤后，發(fā)現乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查組一共有3250名女性診斷出乳腺癌，500名死于乳腺癌。對照組則診斷出3133名乳腺癌，其中505名死于乳腺癌。

    這兩組的數據如此接近，而且鉬靶檢查組并沒(méi)有得出優(yōu)于對照組的生存率。所以作者得出的結論是:40-59歲女性的每年乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查并不能降低乳腺癌的死亡率，也不優(yōu)于普通體檢的診斷率，而且有22%的女性因為乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查被過(guò)度診斷了。因此他們指出，乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查沒(méi)有必要，也沒(méi)有作用。

    這個(gè)文章一經(jīng)發(fā)表，立刻在各國腫瘤學(xué)界和放射醫學(xué)界引起軒然**。

    媒體也不甘落后，立刻跟進(jìn)。各大媒體均以醒目標題報道了這個(gè)文章，吸引了公眾的注意。《洛杉磯時(shí)報》用了個(gè)聳人聽(tīng)聞的大標題“癌癥篩查專(zhuān)家對放射醫生說(shuō)：不要再就乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查撒謊了”。《**》大幅報道，題目稍微理性一點(diǎn)“大樣本研究質(zhì)疑乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查的價(jià)值”。《美國新聞》用的是“每年乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查不能降低乳腺癌死亡率——乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查的價(jià)值再次遭到懷疑”。

    去BMJ的那篇文章下面看看，更是亂成一團。世界各國的腫瘤醫生和放射科醫生在文章下面的評論欄里長(cháng)篇大論地爭論不休，激烈程度猶如戰場(chǎng)。

    嚴厲批評

    很快，權威機構也加入了討論中。

    文章發(fā)表的第二天，即2014年2月12日，美國放射學(xué)會(huì )就發(fā)表了公開(kāi)文章，毫不客氣地用了這樣一個(gè)標題：“BMJ關(guān)于乳腺篩查有效性的文章難以置信地充滿(mǎn)錯漏和誤導”。作為一家醫學(xué)機構的官方文章，措辭如此嚴厲，實(shí)在是不多見(jiàn)。文章說(shuō)，該文是一篇讓人難以置信的誤導文章，全部基于設計失誤漏洞百出的研究之上，主導研究的也是根本沒(méi)有信用度的加拿大國家乳腺篩查研究小組。他們的結論不能用于做出政策修訂的科學(xué)基礎。因為如果據他們的數據修改政策，將置大量女性于乳腺癌導致死亡的不必要風(fēng)險之下。

    美國放射學(xué)會(huì )認為，下述理由造成這項研究的質(zhì)量非常低：

    1.研究所使用的鉬靶篩查機器都是二手老舊的機器，所以成像質(zhì)量很差，檢出度很低；

    2.技師們沒(méi)有受到良好訓練，所以許多女性接受鉬靶檢查時(shí)沒(méi)有正確地擺正位置，導致許多乳腺癌沒(méi)有被發(fā)現；

    3.該研究參與的放射醫生都沒(méi)有接受專(zhuān)業(yè)的乳腺鉬靶成像解釋地訓練，所以導致只有近32%的檢出率。而在美國，一般的檢出率達到66%。

    不僅如此，該研究也沒(méi)有應用隨機對照的基本原則。因為該研究開(kāi)始的時(shí)候，所有女性都接受了一次體檢，所以參與實(shí)驗的醫生護士已經(jīng)知道誰(shuí)的**有腫瘤，有多大的腫瘤，甚至有否淋巴結腫大也知道。因此，在之后的分組工程中，很難保證研究人員不會(huì )將患有乳腺腫瘤的女性分到對照組去。這違反了基本隨機雙盲原則。基于以上分析，美國放射學(xué)會(huì )嚴厲批評該文作者，認為這項研究毫無(wú)意義。

    但是放射學(xué)會(huì )是利益團體，他們的結論可信嗎？

    同一天，美國癌癥學(xué)會(huì )也發(fā)表了一篇文章，評論加拿大的這項研究。

    癌癥協(xié)會(huì )的文章就火氣小多了。文章說(shuō)，盡管加拿大的這篇論文認為乳腺鉬靶篩查沒(méi)有益處，但之前的很多研究都得出了相反的結論。

    美國癌癥協(xié)會(huì )及其他腫瘤專(zhuān)家認為，這項研究的結論偏差也許是由于他們做的鉬靶檢查本身有問(wèn)題，或者是實(shí)驗設計的問(wèn)題。比方說(shuō)，乳腺鉬靶本應是用于查出一般體檢查不出來(lái)的早期的小腫瘤，但該研究的68%的腫瘤都已經(jīng)達到手可以摸到的程度。實(shí)驗設計也有問(wèn)題，比如鉬靶檢查應該是用來(lái)檢查沒(méi)有癥狀或者體征的女性，但該實(shí)驗仍然包括了很多已經(jīng)可以摸到腫瘤的女性進(jìn)行鉬靶檢查，而且鉬靶檢查組包含的有晚期癌癥的女性也比對照組已經(jīng)多了很多。這當然會(huì )影響結果。所以，美國癌癥協(xié)會(huì )認為，這項研究不可信賴(lài)。

    維持推薦

    2014年2月14日，文章發(fā)表的第4天，美國婦產(chǎn)學(xué)院也發(fā)表文章評價(jià)這項研究了。評論文章的開(kāi)頭就指出，美國婦產(chǎn)學(xué)院仍然維持之前的推薦：40歲之后每年一次乳腺鉬靶檢查。

    婦產(chǎn)學(xué)院的口氣溫柔了很多。文章說(shuō)，盡管加拿大的研究顯示鉬靶檢查無(wú)益，但是之前的大量研究都持相反觀(guān)點(diǎn)。一共有8個(gè)大型可靠的研究提示，40歲以上女性每年乳腺鉬靶檢查有助于避免因乳腺癌引起的死亡。加拿大的這項研究中，有66%的參與試驗的女性已經(jīng)有了達到能摸到程度的乳腺腫瘤，這通常意味著(zhù)是晚期腫瘤。用現代儀器檢查的話(huà)，只有15%的乳腺腫瘤可以摸到，意味著(zhù)體檢查不到的腫瘤會(huì )被乳腺鉬靶在早期階段檢查出來(lái)。個(gè)別專(zhuān)家或者機構也許有不同見(jiàn)解，但是美國婦產(chǎn)學(xué)院所屬的所有知名醫療機構，以及美國癌癥學(xué)會(huì )、美國綜合癌癥聯(lián)合會(huì )，均推薦每年定期鉬靶檢查以減低死亡率。所以，美國婦產(chǎn)學(xué)院繼續維持以前推薦。

    這些權威機構接二連三地對加拿大的研究提出了不信任的看法，甚至對加拿大癌癥研究所也提出了直截了當的批評。自然，加拿大的作者們不能保持沉默了。

    作者反擊

    2014年2月14日，該文章的作者AnthonyB.Miller和CorneliaJ.Baines在BMJ雜志的文章下面評論欄開(kāi)始反擊。

    Cornelia說(shuō)，我非常驚訝你們很多人根本沒(méi)有理解我們的研究。首先，我們的鉬靶檢出率根本不像美國放射學(xué)會(huì )和婦產(chǎn)學(xué)院說(shuō)的那樣糟糕，實(shí)際上，跟之前做過(guò)的兩國大規模檢查的檢出率接近，也高于很多其他的研究，所以指責我們檢出質(zhì)量差是完全沒(méi)有依據的。第二，我們的癌癥中心也根本沒(méi)有用什么二手老舊的機器，很多都是專(zhuān)門(mén)為了這項研究新買(mǎi)的。檢查前后，我們也確保了放射劑量合適，底片質(zhì)量?jì)?yōu)質(zhì)。第三，我們的放射醫生和腫瘤醫生都受過(guò)良好訓練，他們也經(jīng)常定期碰頭討論。第四，鉬靶檢出的乳腺癌比例也反映了我們高質(zhì)量的乳腺檢查。第五，至于指責我們沒(méi)有隨機雙盲，也是沒(méi)有根據的。在做這項研究之前，加拿大**癌癥研究所安排了兩個(gè)***的流行病學(xué)家評估我們的實(shí)驗設計，都認為隨機性可以接受，達到了國際標準。知道參與者已有腫瘤的護士們根本不參與實(shí)驗分組。

    接下來(lái)就更加熱鬧了。短短幾天時(shí)間，來(lái)自美國、歐洲及其他許多國家的醫生們和流行病學(xué)家吵成一團，至今不休。

    該聽(tīng)誰(shuí)的

    那作為普通讀者，該聽(tīng)誰(shuí)的？該不該做這個(gè)乳腺鉬靶檢查？

    乳腺癌的危險因素分兩類(lèi)。

    一類(lèi)是你無(wú)法改變的，如性別、年齡、遺傳、家族史、乳腺組織致密度、特異的乳腺增生、月經(jīng)過(guò)早（初潮早于12歲）、絕經(jīng)過(guò)晚（晚于55歲）、胸部受放射（比如因為其他疾病接受大劑量的放射）；

    另一類(lèi)是可以改變的，如生育年齡（沒(méi)有生育過(guò)的，第一胎晚于30歲的）、絕經(jīng)后長(cháng)期接受雌激素治療的、喂奶（哺乳過(guò)的女性風(fēng)險要低于從未哺乳的）、喝酒、肥胖、缺乏運動(dòng)等等。

    為了早期發(fā)現乳腺癌，文首強調的幾點(diǎn)必須記住。最簡(jiǎn)單也是個(gè)人可以做到的是：自檢。每天洗澡的時(shí)候，用手檢查**，如果發(fā)現異常腫塊，及時(shí)就診。雖然有這些爭議，但是研究是研究，科學(xué)進(jìn)步的道路上有爭議是再正常不過(guò)的現象，這樣才能漸漸去偽存真，得出合理科學(xué)的結論。那么，在沒(méi)有各權威醫療機構達成足以改變之前的建議的共識的時(shí)候，當然還是應該遵照目前的建議，因為目前的建議是基于目前為止最為可靠，也被醫學(xué)研究者們廣泛接受的結論。那就是，40歲以前，如有條件，至少每3年接受一次專(zhuān)科醫生檢查。40歲以后，建議最好每年接受體檢，并做乳腺鉬靶X線(xiàn)檢查。這能最大限度地早期發(fā)現腫瘤，及時(shí)就醫，就能得到最佳的治療效果，提高生存率。