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　　在2013年美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）年會(huì )的最新揭曉臨床研究（LBCT）專(zhuān)場(chǎng)，研究者公布了兩項評估院外心臟停搏患者低溫治療效果的研究結果。在低溫治療廣受關(guān)注的今天，這兩項研究結果無(wú)疑會(huì )引發(fā)與會(huì )者的討論。

　　研究存不足，錨定多方向繼續探索

　　中國醫學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫院 顏紅兵

　　近年來(lái)，低溫治療在高危心肌梗死患者和心臟停搏患者中的應用廣受關(guān)注。2011年后的幾項研究顯示，低溫治療聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可改善急性心肌梗死心臟停搏復蘇成功患者的長(cháng)期預后。在臨床中，由于絕大多數患者是在院外發(fā)生心臟停搏，因此如在院外復蘇成功后馬上開(kāi)始低溫治療有可能使患者進(jìn)一步獲益。本次AHA公布的2項研究，結果發(fā)人深思。

　　院前低溫治療未增獲益

　　研究主要結果

　　在美國西雅圖華盛頓大學(xué)金（Kim）教授報告的一項研究中，1359例心臟停搏后心肺復蘇成功的患者[其中42.9%有心室顫動(dòng)（室顫）]被隨機分組，分別接受標準治療聯(lián)合院前低溫治療（688例） 或者單純標準治療（671例）。院前低溫治療是在患者恢復自主循環(huán)后盡快靜脈滴注4℃生理鹽水，最多達2 L。在患者到達醫院時(shí)，有室顫和沒(méi)有室顫者體溫分別平均降低1.20℃[95%可信區間（CI）為-1.33℃~-1.07℃]和1.30℃（95%CI為-1.40℃~-1.20℃）。

　　研究結果為，與標準治療組相比，低溫治療者在大約1個(gè)小時(shí)的時(shí)候體溫降低至34°C以下。然而，無(wú)論是否有室顫，低溫治療組的出院時(shí)生存率以及神經(jīng)系統功能完全或基本恢復的比例均與標準治療組相當，且院前死亡率相當（分別為1.3%和1.6%，P=0.61）。低溫治療組的再次心臟停搏發(fā)生率高于非低溫組（26%對21%，P=0.008），且更多患者應用利尿劑，首次胸片表現肺水腫者更多。盡管在到達醫院時(shí)冷生理鹽水可以降低患者體溫，但是院前低溫治療并不能使到醫院后再啟動(dòng)低溫治療的獲益增加。該研究結果不支持院前常規應用冷鹽水啟動(dòng)低溫治療。研究已經(jīng)同步發(fā)表在《美國醫學(xué)會(huì )雜志》（JAMA）。

　　研究缺陷分析

　　仔細分析這項在醫療急救系統背景下進(jìn)行的大規模研究發(fā)現，其設計存在缺陷，因而不能夠回答一些重要的問(wèn)題。該研究未能提供關(guān)于心肺復蘇質(zhì)量和所應用低溫溫度變化差異對臨床結果有何影響的數據，也沒(méi)有提供影響生存率相關(guān)因素的資料，例如醫療急救系統調度員的識別反應時(shí)間和心肺復蘇入院后續治療的數據。因此，期待設計更加嚴謹的研究結果公布。

　　改變靶溫度，影響生存作用甚微

　　研究主要結果

　　靶溫度治療（TTM）研究是由瑞典赫爾辛堡醫院尼爾森（Nielsen）教授領(lǐng)銜的。該研究納入的患者來(lái)自10個(gè)國家的36家醫院，將院外心臟停搏后意識不清的患者隨機分為33℃低溫治療組（473例）和36℃低溫治療組（466例）。其中，對24%的患者應用血管內低溫導管、對76%的患者應用體表低溫系統進(jìn)行低溫治療。結果為，卡普蘭-梅耶（Kaplan-Meier）生存曲線(xiàn)顯示180天后兩個(gè)治療組死亡率并無(wú)差別，其神經(jīng)系統功能也相當，但33℃組的嚴重不良事件有增多趨勢。對預先確定的亞組分析結果與整個(gè)研究一致。研究同步發(fā)表于《新英格蘭醫學(xué)雜志》（N Engl J Med）。

　　研究不足及未來(lái)方向

　　該研究不足之處是未對心臟停搏復蘇后的患者進(jìn)一步風(fēng)險分層。對于采用任何靶溫度進(jìn)行低溫治療的患者，必然是有嚴重損傷者的預后差、只有輕度或沒(méi)有損傷者的預后較好，因此，研究的重點(diǎn)應當放在心臟停搏后有中度損傷的患者。對于心臟停搏后有中度損傷的這類(lèi)患者，靶低溫水平（無(wú)論是33℃還是36℃）均有可能影響臨床預后。

　　目前以下問(wèn)題還不明確：① 心臟停搏后靶低溫的治療時(shí)間；② 對于不同損傷程度的患者，予以靶低溫治療的最佳溫度；③ 心臟停搏后損傷的優(yōu)化評估；④ 靶低溫治療的藥物輔助治療；⑤ 心臟停搏后早期與晚期PCI效果的比較。

　　TTM研究帶來(lái)的最重要的信息可能是，與心肺復蘇后即入院的患者比較，包括低溫治療在內的現代積極治療有可能會(huì )挽救更多患者的生命。將來(lái)的研究方向應當包括：① 繼續細化治療方案；② 甄別可能從個(gè)體化治療中獲益的亞組患者；③ 根據每例患者的具體情況，制訂出最佳的低溫溫度或其他干預策略。

　　總之，上述兩項研究顯示，對于心臟停搏患者，院前應用低溫治療并不影響生存或神經(jīng)功能；在住院期間應用時(shí)，準確控制不同溫度的影響甚微。

　　目標人群及治療細節待明確

　　美國華裔心臟協(xié)會(huì )（CnAHA） 姜寧

　　20世紀50年代，誘導性低溫最早用于開(kāi)胸手術(shù)，從而有效防止腦缺血損傷。隨后關(guān)于心臟驟停自主循環(huán)恢復（ROSC）的研究也顯示其可改善功能恢復、減低腦損傷，主要機制見(jiàn)右圖。盡管心肺復蘇后誘導性低溫已作為臨床指南（表）推薦的治療策略被應用越來(lái)越廣泛，但這僅僅是基于最初兩項小規模研究的陽(yáng)性結果。部分專(zhuān)家對此始終持懷疑態(tài)度，美國食品與藥物管理局（FDA）也從未認為有足夠的證據。

　　在Kim教授等開(kāi)展的研究中，入院前低溫治療沒(méi)有被證實(shí)具有提前實(shí)現院內低溫治療的優(yōu)勢，同時(shí)還存在一定的風(fēng)險。這是由于與早期臨床試驗中院內患者相比，院外心臟驟停患者的狀況不穩定，短期快速灌注冷鹽水很可能造成對血流動(dòng)力學(xué)及生理狀況的再次打擊。低溫治療時(shí)機、方法等技術(shù)細節尚待進(jìn)一步探討。Kim教授也提到，在前期小規模試驗中冷鹽水灌注組是有優(yōu)勢的。事實(shí)再次證明，合理設計的大規模試驗對于臨床治療具有重要的指導意義。值得提到的是，該研究也是迄今為止誘導性低溫治療的第一個(gè)院外隨機試驗。

　　在Nielsen教授報告的多國合作低溫試驗中，對于院外心臟驟停患者，與輕度低溫（36℃）相比，中度低溫（33℃）治療并未被證實(shí)有優(yōu)勢。看起來(lái)，這與既往臨床試驗[HACA和伯納德（Bernard）的研究]結果截然不同。美國賓夕法尼亞大學(xué)阿貝拉（Abella）教授分析，HACA中患者的平均體溫為37.6℃，對Bernard研究中原始數據的仔細分析表明患者平均體溫為37. 3℃，這與本研究有著(zhù)本質(zhì)區別：36℃組患者體溫是得到主動(dòng)有效控制的，屬于輕度低溫。值得關(guān)注的是，Abella教授對心臟驟停后損傷程度也給出了獨到見(jiàn)解：初步研究發(fā)現，低溫治療僅適用于中度損傷患者，而并不能改善重度或輕度損傷患者的預后；但在本研究中，大多數患者心肺復蘇時(shí)間超過(guò)25分鐘，基本屬于重度腦損傷，很難逆轉。建議在今后的臨床試驗中加入損傷程度評估，并據此對患者進(jìn)行更細致的分組研究。低溫治療相關(guān)基礎研究及臨床應用也將進(jìn)入新的時(shí)代。