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　　2013年11月12日，ACC/AHA發(fā)布《治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險指南》，新指南發(fā)布后引起眾多評論和質(zhì)疑。11月27日，胡大一教授發(fā)表長(cháng)微博，指出國際上不同指南、共識和建議，既有學(xué)術(shù)爭鳴，也有利益博弈，我們不要迷信，不可盲從，更不能照搬國外指南；要用中國的數據分析回答中國的問(wèn)題，走出符合國情的防控ASCVD之路。

　　經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間討論爭議，美國NIH支持的成人膽固醇教育計劃4(ATP4）無(wú)果而終。ACC/AHA緊鑼密鼓，很快推出“抬療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管病(ASCVD）風(fēng)險指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南），與其前身ATP3及近期A(yíng)TP3專(zhuān)家組主席Grundy教授組織國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )（IAS）發(fā)布的血脂異常管理的全球建議與立場(chǎng)聲明差別巨大。指南發(fā)表后，一直參與指南制定討論的美國脂質(zhì)學(xué)會(huì )發(fā)表聲明，退出指南，指南存在重要缺陷，僅可作為供進(jìn)一步討論和修改的起點(diǎn)與焦點(diǎn)。

　　爭論的關(guān)鍵問(wèn)題是什么？在眾多指南眾口不一的今天，我國的血脂異常干預和ASCVD防控應采取什么取向與對策？

　　1、指南/建議基于證據，證據來(lái)源于什么？

　　ACC/AHA指南的證據只限于設計科學(xué)質(zhì)控良好的隨機臨床試驗（RCT），排除了流行病學(xué)研究、人類(lèi)遺傳學(xué)研究等一切其他研究。我本人高度贊成國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )和美國脂質(zhì)學(xué)會(huì )的意見(jiàn)：雖然RCT的證據在循證醫學(xué)評價(jià)體系被認為級別最高，但不能排除流行病學(xué)研究和人類(lèi)遺傳學(xué)研究的重要成果。在國際不同學(xué)術(shù)機構制定關(guān)于重大疾病預防控制指南建議中都給予后者以充分重視。中國先前的血脂異常干預指南的證據主要來(lái)自中國流行病學(xué)研究而非RCT。完全依據單一RCT的證據必然導致結果片面性、絕對化和教條主義。

　　國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )的建議明確指出RCT的局限：①主要局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為；②RCT有嚴格入選和排除標準，代表性局限。研究中大多排除了＞75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足。并且ACC/AHA認指南所引RCT中除極個(gè)別日本的研究外,全部來(lái)自歐美國家的白人和黑人，因此ACC/AHA指南也明確聲明，這部指南僅適用于美國的白人與黑人男女性，不適用于美國定居的亞裔；③RCT的絕大多數由制藥企業(yè)贊助，主要目的是藥品上市，并非解決臨床問(wèn)題。BMI最近有文章指出，結束5年后的RCT30％未發(fā)表，大多為企業(yè)支持的陰性試驗。

　　譬如，如何看待ACC/AHA指南推薦首選阿托伐他汀最大劑量用于所有高風(fēng)險患者的建議？以4S為代表的5個(gè)關(guān)于他汀對ASCVD二級和一級預防的RCT用常規劑量的辛伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀，與安慰劑對照，隨訪(fǎng)5年左右，結果一致顯示，他汀常規劑量可降低總死亡率、致命/非致命心肌梗死、致命/非致命卒中，減少心血管死亡與不必要的血管重建(PCI/GABG)，而且安全性良好。這些RCT結束后，繼續追蹤隨訪(fǎng)10-20年長(cháng)期結果，預后持續改善，安全性好。阿托伐他汀是降LDL-C更強的他汀，但它問(wèn)世時(shí)，無(wú)論從科學(xué)還是倫理上，很難或不允許再在類(lèi)似研究中設計安慰劑對照，對照組只能用他自身或其他他汀的常規劑量。研究者的興趣與藥企的市場(chǎng)追求共同指向設計更強降膽固醇更大獲益的假說(shuō)。但阿托伐他汀與所有他汀一樣，在降膽固醇力度上不可能突破“6%法則”瓶頸。分析所有他汀的RCT，要想實(shí)現主要預后終點(diǎn)的優(yōu)勢性療效差別，兩組間LDL-C的差別需接近20％。因此，阿托伐他汀的RCT只有一條出路——用最大劑量80mg/d與最小劑量10mg/d或對等劑量的普伐他汀對比，劑量翻三倍，LDL-C下降的差別約18%，靠近20％。而在IDEAL中，阿托伐他汀的80mg/d(13％患者用40mg/d)，對比的是辛伐他汀20-40mg/d時(shí)，這兩組的LDL-C差別已無(wú)法接近20%，以陰性結果告終，而且強化降脂與常規劑量對比都無(wú)總死亡率的下降。一般而言，RCT在設計上不得不用固定劑量，甚至兩個(gè)極端劑量，來(lái)探索一種的大的走向與趨勢，而臨床上只能面對不同的患者，很難或不可能開(kāi)始就對每人用固定的RCT上證實(shí)的最大劑量。我反過(guò)來(lái)質(zhì)疑ACC/AHA：在大劑量阿托伐他汀中所列括號中40mg劑量，在中等強度降脂阿托伐他汀劑量的括號中列出20mg劑量，有何證據？RCT只有80和10mg的劑量。固定劑量不是RCT的優(yōu)勢，恰是RCT的缺陷與局限。

　　單一依據RCT，排除流行病學(xué)與人類(lèi)遺傳學(xué)研究的結果，必然過(guò)分強調甚至夸大藥物干預，忽視生活方式/行為治療。因此，ACC/AHA指南全面否定植物甾醇作用，而在A(yíng)SCVD的一級預防人群中更加激進(jìn)推動(dòng)他汀，甚至大劑量他汀的使用。而國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )在A(yíng)SCVD一級預防中強調終身風(fēng)險分層，強調生括方式抬療是一級預防的基石，對使用他汀為主的藥物采取謹慎態(tài)度。

　　2、干預膽固醇，預防ASCVD，還要不要設置干預目標？

　　ACC/AHA指南明確摒棄了任何目標，既無(wú)LDL-C或Non-HDL-C的目標，同時(shí)也明確聲明LDL-C下降30％或50％也非治療目標。有證據的只有三個(gè)不同強度的他汀類(lèi)藥物劑量。指南認為所有RCT的設計都不涉及目標，因此，就應取消目標。只要設定4個(gè)風(fēng)險人群3個(gè)強度他汀劑量，對號入座即可。

　　我高度贊同美國脂質(zhì)學(xué)會(huì )的意見(jiàn)，根據危險分層設定LDL-C或non-HDL-C干預目標在臨床多年使用，為廣大臨床醫生熟悉接受和醫療實(shí)踐，目標的提出基于結果高度一致的流行病學(xué)研究和RCT數據分析和人類(lèi)基因學(xué)研究，并非沒(méi)有證據。反言之，ACC/AHA指南武斷取梢LDL-C和non-HDL-C目標有什么反證據？也投有！至少不充分！

　　3、關(guān)于最大強度最大劑量他汀

　　瑞舒伐他汀40mg/d量在中國與日本未獲批準。在中國的患者中推廣阿托伐他汀80mg劑量不可行。

　　（1）無(wú)必要：中國ASCVD的總體人群風(fēng)險明顯低于美國的黑人與白人；中國患者，包括ACS和糖尿病患者用藥前的基線(xiàn)膽固醇水平明顯低于美國的黑人與白人，中國患者中80%基線(xiàn)LDL-C≤130mg/dl。中國沒(méi)有阿托伐他汀40～80mg的安全性數據。

　　（2）不安全：肝酶明顯增高、肌痛/肌病、新發(fā)糖尿病等他汀不良反應均有劑量相關(guān)現象。ACC/AHA指南也提出，LDL-C<40 mg/dl要減他汀劑量。LDL-C基線(xiàn)水平不高，甚至偏低的ACS在我國不少見(jiàn)，上來(lái)就用80mg阿托伐他汀很不可取。在HPH2中各入選1萬(wàn)多例中國大陸患者和歐洲患者，固定劑量的辛伐他汀40基礎上，中國患者大多無(wú)需加用依折麥布即可實(shí)現LDL-C達標，而歐洲患者更多需加依折麥布，表明中國患者達標所需藥物強度小于歐洲人。更應關(guān)注的是，同樣他汀劑量，中國患者的不良反應為歐洲患者的8倍，程度也更為嚴重。

　　（3）成本/效益不合理：美國的80mg與10mg阿托伐他汀價(jià)格相同，中國患者如服4片20mg的阿托伐他汀，每天費用超過(guò)40元人民幣；如用10mg國產(chǎn)阿樂(lè )，則需每天服8片藥物。中國的**、醫保、醫生與患者都應齊聲說(shuō)“NO”。

　　（4）不可能依從：一個(gè)ASCVD患者除了每天服用阿司匹林、氯毗格雷、β受體阻滯劑、ACE抑制劑之外，再加4-8片阿托伐他汀，即使買(mǎi)得起，也堅持不下去。

　　4、關(guān)于他汀以外的降脂藥物

　　目前，毫無(wú)疑義，所有指南都強調他汀類(lèi)是唯一有預后終點(diǎn)改善的RCT支持的推薦藥物，是降膽固醇預防ASCVD的主線(xiàn)一線(xiàn)用藥，其他藥物都是配角。但不同的是，ACC/AHA指南對非他汀類(lèi)調脂藥物采取更加負面態(tài)度。而國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )的建議仍較客觀(guān)描述了他汀之前貝特、煙酸類(lèi)在降低冠心病事件和他汀合用進(jìn)一步逆轉斑塊的研究，它們降甘油三酯預防急性胰腺炎的應用價(jià)值，與他汀聯(lián)合用藥的建議；充分肯定依折麥布的安全性，一方面指出該藥需等恃RCT證據，也實(shí)事求是的講己有針對慢性腎功能不全患者RCT的陽(yáng)性結果。并對聯(lián)合用藥和不可耐受他汀的替代方案做了很實(shí)在的推薦，很貼近臨床實(shí)踐。

　　ACC/AHA指南指出血脂康在美國無(wú)藥物來(lái)源，不做推薦。但血脂康在中國做了系列研究，安全有效，在中國過(guò)去指南中已列入，今后修改指南應予堅持。

　　5、關(guān)于中國劑量和聯(lián)合用藥

　　我國目前臨床最常用的他汀劑量為ACC/AHA指南列的中等強度劑量：

　　瑞舒伐他汀 （5）-10 mg

　　阿托伐他汀 10-（20）mg

　　普伐他汀 40-（80) mg

　　洛伐他汀 40 mg

　　氟伐他汀緩釋劑型 80 mg

　　氟伐他汀 40 mg Bid

　　匹伐他汀 2-4 mg

　　對于高齡老年人（≥75歲）或基線(xiàn)膽固醇水平不高，甚至偏低或不能耐受常規劑量他汀者，可選用ACC/AHA低強度他汀劑量：

　　辛伐他汀 10 mg

　　普伐他汀 10-20 mg

　　洛伐他汀 20 mg

　　氟伐他汀 20-40 mg

　　匹伐他汀 1 mg

　　對于基線(xiàn)LDL-C明顯升高的家族性高膽固醇血癥，或基線(xiàn)LDL-C較高的ASCVD患者，可用ACC/AHA指南推薦的高強度他汀劑量：

　　瑞舒伐他汀 20mg

　　阿托伐他汀 （40）-80 mg（建議制藥企業(yè)提供80m**劑，降成本，提高依從性）

　　如果這些患者不能耐受高強度他汀劑量，可用常規或大劑量他汀聯(lián)合依折麥布，更嚴格控制生活方式，也可加植物甾醇。

　　不能耐受他汀抬療的對應措施可遵照國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )的建議：更換為另一種他汀；減少劑量，隔日服用；其他調脂藥物（貝特、煙酸、依折麥布單用或聯(lián)合使用）；強化生活方式改變。

　　混合型血脂異常，例如TG明顯升高時(shí)，可他汀與非諾貝特或煙酸聯(lián)合使用。也可選用貝特或煙酸降TG，防急性胰腺炎。聯(lián)合用藥，他汀應選常規劑量。

　　6、關(guān)于“序貫療法”

　　序貫療法是制藥企業(yè)提出，其依據是AMYDA系列研究，理論基礎是ACS首次用最大劑量，他汀降膽固醇以外的抗炎作用改善預后，目前在國內十分流行。

　　ACC/AHA指南與國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )的建議一致摒棄了所有AMYDA研究，AMYDA系列研究為小樣本（100-300多例）、替代終點(diǎn)和短期隨訪(fǎng)研究，無(wú)可能提供可靠證據。

　　指南與建議一致的最大亮點(diǎn)是都強調降膽固醇是他汀治療獲益的根本。炎癥是流，不是源。指南與建議正本清源，正名他汀是降膽固醇藥，降脂以外的作用可研究，無(wú)證據。

　　序貫療法沒(méi)有證據基礎，國內有關(guān)的陰性研究也未見(jiàn)發(fā)表。

　　結 語(yǔ)

　　在國際上不同指南、共識和建議提出的意見(jiàn)紛紜，既有學(xué)術(shù)爭鳴，也有利益博弈，呼吁我國的廣大醫生一要認真讀書(shū)學(xué)習，二要聯(lián)系實(shí)際。要花時(shí)問(wèn)，坐下來(lái)，認真讀各種指南建議和共識的全文，注意參考文獻與證據來(lái)源，也一定要結合我國ASCVD的實(shí)際情況、人群特點(diǎn)、每個(gè)不同患者的特定情況，解決實(shí)際問(wèn)題，不要迷信，不可盲從，更不能照搬國外指南。要有自信，要認認真真做好實(shí)效研究的中國數據，包括藥物上市后的安全性數據，用以分析回答中國的問(wèn)題，走出符合我國國情的防控ASCVD的成功之路。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康。不僅僅片面追求最新最貴的藥物和技術(shù)，而要努力用成本的合理，成熟技術(shù)，讓中國老百姓人人享有基本醫療保健服務(wù)，讓所有需要他汀治療的患者能及時(shí)人人吃上低價(jià)位、常規劑量他汀，并提高依從性，長(cháng)年堅持服用。比突擊吃一次最大劑量成本最高的他汀要實(shí)際實(shí)惠的多。

　　在解讀與制定指南、建議與共識時(shí)，力避制藥企業(yè)的干擾與干預，堅守科學(xué)與良心。

　　ACC/AHA的指南是針對美國白人、黑人男性/女性指南。國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )的建議更貼近不同國家地區的需求，并支持幫助大家制定自己國家地區的指南。建議提出一級預防的LDL-C理想目標值＜100mg/dl，Non-HDL-C＜130mg/dl。在人群風(fēng)險低的人群與個(gè)體可選接近理想的LDL-C水平130mg/dl和Non-HDL-C＜160mg/dl。二級預防的理想LDL-C水平為＜70mg/dl。可供我國指南修訂時(shí)借鑒。