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    （2013年10月1日）

    一、胡蜂蜇傷的機理。

    胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲(chóng)綱膜翅目細腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統、神經(jīng)系統、泌尿系統等全身多系統的損害，嚴重中毒者可死亡。

    二、胡蜂蜇傷后的一般表現。

    （一）蜇傷部位的表現：蜇傷后出現疼痛、腫脹，12-48小時(shí)加重，波及范圍擴大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。

    （二）過(guò)敏反應：出現在蜇傷后數分鐘到數小時(shí)，表現為迅速擴大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現腹瀉。部分可出現過(guò)敏性休克，是早期致死的主要原因。

    （三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現不同程度貧血。

    （四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現為全身水腫、少尿、腎功能改變。

    （五）肝損傷：多由于免疫復合物沉積致肝細胞壞死，表現為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。

    （六）神經(jīng)系統和心血管系統影響：不同毒素所致的改變不同。

    三、一般處理原則。

    （一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內。如有刺應用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對減輕局部反應有效。過(guò)敏嚴重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調的季得勝蛇藥。

    （二）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴重過(guò)敏反應、溶血時(shí)使用，對蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。

    （三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續2次灌流治療。

    （四）對癥支持治療：根據患者表現及病情，采取相應的對癥支持措施

    四、主要預防方法。

    夏秋季是胡蜂活動(dòng)較多的季節，多分布在野外植物茂盛的區域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長(cháng)袖衣褲。如與蜂群相遇應盡快躲避，不要主動(dòng)拍打和驅趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護措施，如躲進(jìn)建筑內關(guān)好門(mén)窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護。如被蜂蜇，檢查有無(wú)皮膚內的毒刺，發(fā)現毒刺應拔除，用清水沖洗傷口。非專(zhuān)業(yè)人員不要觸動(dòng)馬蜂巢。

    五、重癥救治原則。

    （一）具有以下情況可初步評定為重癥患者，需盡早收住院。

    生命體征不穩定；器官功能障礙，需要密切監測和（或）器官功能支持治療；基礎疾病嚴重，蜂蜇傷或其并發(fā)癥可能影響基礎疾病治療。

    （二）各臟器系統功能狀態(tài)評價(jià)。

    1.建議采用序貫性器官衰竭評分（SOFA）系統評價(jià)心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統和腎臟功能（表）。

    2.評價(jià)臟器系統功能狀態(tài)的其他表現。

    影響循環(huán)功能各種類(lèi)型的心律失常；播散性血管內凝血（DIC）；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。
 

表  SOFA評分系統

a 腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)（劑量為μg/kg/min）

    （三）治療原則。

    1. 基礎治療措施。

    盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專(zhuān)家建議當蜇傷皮膚紅腫明顯時(shí)，可使用氫化可的松200 mg/日，療程3 – 5天。目前尚無(wú)法證實(shí)上述治療的有效性，建議根據患者病情謹慎使用。

    循環(huán)系統的支持治療：

    ①適應癥：對于組織低灌注的患者，建議根據定量治療方案進(jìn)行復蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復蘇治療后持續低血壓或血乳酸水平≥ 4 mmol/L.

    ②復蘇治療的目標：最初6小時(shí)內的復蘇目標應當包括以下所有內容：中心靜脈壓（CVP） 8–12 mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP） ≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） ≥ 70%,或混合靜脈血氧飽和度（SvO2） ≥ 65%

    ③復蘇治療的措施：

    充分液體復蘇：初始液體復蘇治療宜使用晶體液（≥ 30 ml/kg）；當患者需要大量晶體液復蘇時(shí)，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著(zhù)增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代治療甚至死亡的風(fēng)險，建議不要使用或充分考慮風(fēng)險及獲益后謹慎使用。

    適時(shí)使用升壓藥物：經(jīng)過(guò)充分液體復蘇治療后若患者仍持續低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應警惕多巴胺引起的快速性心律失常。

    必要時(shí)強心治療：如果患者血管內容量充足，平均動(dòng)脈壓滿(mǎn)意，但仍存在持續低灌注表現，可以考慮使用多巴酚丁胺或在升壓藥物的基礎上（若已經(jīng)使用）加用多巴酚丁胺。

    當血管內容量充足或沒(méi)有組織低灌注表現時(shí)，可以考慮限制液體入量，避免不必要的容量負荷過(guò)多。

    2.呼吸系統的支持治療。

    若患者出現急性呼吸窘迫綜合征（**S）或其他導致急性呼吸功能衰竭的情況時(shí)，應根據病情積極開(kāi)始氧療，并及時(shí)評估患者的治療反應。

    若需要使用有創(chuàng )機械通氣，目標潮氣量應設置為6 ml/kg（理想體重）。

    監測患者的平臺壓力：被動(dòng)吸氣患者初始平臺壓力應≤30cmH2O;對于**S患者，推薦采用允許性高碳酸血癥策略；為減少誤吸風(fēng)險，預防呼吸機相關(guān)肺炎，接受機械通氣時(shí)應保持床頭抬高30°。根據患者病情變化，應根據脫機治療方案，定期進(jìn)行自主呼吸試驗，以盡快撤離機械通氣。

    3.血液制品輸注。

    一旦組織低灌注得以糾正，且病情沒(méi)有心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情況，成年患者的血紅蛋白< 7.0 g/dL可考慮輸注紅細胞。

    ①若沒(méi)有出血或沒(méi)有計劃進(jìn)行有創(chuàng )操作，無(wú)需輸注新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗室凝血異常。

    ②當血小板計數≤ 10,000/mm3 （10 x 109/L）時(shí)，即使沒(méi)有明顯出血，也應預防性輸注血小板；如果患者有明顯的出血風(fēng)險，當血小板計數≤20,000/mm3 （20 x109/L）時(shí)，應預防性輸注血小板；存在活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng )操作時(shí)建議維持更高的血小板水平（≥ 50000/mm3 [50 x 109/L]）。

    4.血糖控制。

    應根據治療方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛細血管血進(jìn)行床旁檢測可明顯高估血糖水平，需要謹慎解讀。

    6.營(yíng)養支持治療。

    應根據患者耐受情況，盡可能在48小時(shí)內開(kāi)始經(jīng)消化道喂養；急性期可實(shí)施低熱卡喂養；僅當無(wú)法進(jìn)行腸內營(yíng)養且預計7天內無(wú)法恢復時(shí)，方可考慮進(jìn)行胃腸外營(yíng)養。

    7.應激性潰瘍的預防。

    當患者具有明顯的凝血功能障礙并長(cháng)時(shí)間使用機械通氣時(shí)，有指征進(jìn)行應激性潰瘍的預防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。

    8.腎臟支持治療。

    橫紋肌溶解患者應充分水化并堿化尿液；出現急性腎臟功能衰竭，嚴重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無(wú)效的充血性心力衰竭，是腎臟替代治療的適應癥。

    9.腎臟替代治療的適應癥。

    血流動(dòng)力學(xué)不穩定時(shí)優(yōu)先選擇持續腎臟替代治療而非間斷治療模式，無(wú)證據表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過(guò)清除毒素改善臨床預后，應根據臨床經(jīng)驗和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎上謹慎使用。

    10.抗感染治療。

    蜂蜇傷屬于非感染性疾病，早期無(wú)需使用經(jīng)驗性抗生素，重視各種感染控制措施，有效預防醫院獲得性感染。