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《細菌性腦膜炎治療指南》內容預覽

　　制訂本指南的目的是為臨床醫師提供診斷和治療細菌性腦膜炎的建議。細菌性腦膜炎病人在發(fā)病的初始階段，一般先在基層醫療單位或急診科接受治療，通常在感染科醫生、神經(jīng)內科專(zhuān)家、神經(jīng)外科專(zhuān)家的會(huì )診指導下進(jìn)行。與其它許多感染性疾病相比，細菌性腦膜炎的抗微生物治療的依據不是來(lái)源于按照隨機前瞻雙盲設計的臨床實(shí)驗，最早的治療依據多從實(shí)驗動(dòng)物感染模型獲得。

　　經(jīng)常使用的實(shí)驗動(dòng)物模型是兔子，將其麻醉后置于實(shí)驗臺上，小腦延髓池穿刺以便獲得CSF，先取得常規CSF標本，然后注入微生物。CSF標本要進(jìn)行白細胞計數、生化檢查、CSF抗菌藥物濃度測定。同時(shí)研究：腦膜炎對藥物穿透屏障的影響，藥物在膿性CSF中的抗菌效果評價(jià)(以殺菌速率表示)，藥物在CSF中的藥效學(xué)等。通過(guò)這些動(dòng)物實(shí)驗得到的結果，臨床選用對細菌性腦膜炎有效的藥物進(jìn)行試驗。

　　在本指南中，我們推薦了細菌性腦膜炎的診斷和治療方法。一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時(shí)采血送細菌培養，同時(shí)立即做腰穿，看CSF檢查結果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細菌性腦膜炎，但無(wú)法立即執行腰穿以幫助診斷(不能取得CSF)，醫生考慮其臨床癥狀與中樞神經(jīng)系統器質(zhì)性損傷或者引起顱內壓升高的其他原因相關(guān)，因此下醫囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會(huì )經(jīng)過(guò)較長(cháng)時(shí)間才能確診細菌性腦膜炎并開(kāi)始適當的治療。

　　這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應先取血做細菌培養并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病人確實(shí)是急性細菌性腦膜炎，延誤治療會(huì )使發(fā)生后遺癥和死亡的可能性增加。經(jīng)驗抗菌治療可根據患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細菌培養和革蘭氏染色結果陽(yáng)性率降低，但是治療前的血培養和CSF結果(如升高的白細胞數，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度)將為診斷細菌性腦膜炎提供依據。當CSF檢查進(jìn)行后，如果CSF革蘭染色為陽(yáng)性，那么成年患者即可開(kāi)始針對性抗感染治療。

　　1月齡以上的細菌性腦膜炎患兒，在等待檢驗結果期間，可經(jīng)驗給予萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟;因為CSF革蘭染色的結果有賴(lài)于看涂片的實(shí)驗員的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗，有些專(zhuān)家也將這一方案用于成年細菌性腦膜炎患者的經(jīng)驗治療。CSF革蘭染色結果陽(yáng)性時(shí)可能需修改方案，在這2種藥物基礎上聯(lián)合其它藥物，例如，CSF涂片發(fā)現革蘭陰性桿菌時(shí)可聯(lián)合氨芐西林。如果革蘭染色結果是陰性的，則根據患者的年齡和易感因素選擇給予經(jīng)驗抗菌治療。

　　對懷疑有細菌性腦膜炎的患者，哪些應先做頭部CT檢查再做腰穿?顱內壓升高的病人，腰穿的并發(fā)癥從輕度不適到發(fā)生有生命危險的腦疝有很多種。腰穿術(shù)后，因為移走了部分CSF，腰部CSF壓力一般都會(huì )有輕微、短暫的下降。有顱內占位性病變的患者，顱內壓由上而下呈梯度降低，腰穿可使壓力差加劇并可突然引發(fā)腦疝。這種并發(fā)癥的發(fā)生率還不清楚。

　　過(guò)去的一項研究調查了129例顱內壓升高患者腰穿后的結果，在腰穿后48h，1.2%視盤(pán)水腫患者發(fā)生不良反應，12%無(wú)視盤(pán)水腫患者發(fā)生不良反應。把這些數據與一項418例視盤(pán)水腫患者的回顧分析研究結合起來(lái)，作者認為，腰穿后實(shí)際嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于1.2%。另2個(gè)研究指出腦疝的發(fā)生率>1%。另外，一項302例嬰幼兒細菌性腦膜炎的研究發(fā)現，腰穿后8h內腦疝的發(fā)生率為6%。

　　最近一項301例成人細菌性腦膜炎患者的研究中，與頭部CT檢查結果異常相關(guān)的基本特征包括：年齡≥60歲，有中樞神經(jīng)疾病史(如器質(zhì)性病變、中風(fēng)和局部感染等)，免疫低下?tīng)顟B(tài)(如HIV感染或AIDS、免疫抑制劑治療或移植等)，發(fā)病前1周內發(fā)生過(guò)癲癇，某種特定的中樞神經(jīng)系統癥狀(如意識不正常、不能連續正確回答2個(gè)問(wèn)題或不能連續準確完成2個(gè)指令、凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱、語(yǔ)言不清)。

　　235例病人做了CT檢查，96例沒(méi)有以上基本特征，其中93例CT檢查結果正常，陰性預測值為97%。另3例病人，僅1例CT發(fā)現輕微器質(zhì)病變，這3例均接受了腰穿，沒(méi)有發(fā)生腦疝。這一調查結果還需在懷疑腦膜炎的不同人群中被證實(shí)。在這一調查結果基礎上，成年患者若具有上述基本特征應當先做CT檢查再做腰穿(表2，B-Ⅱ)。另外，一些權威認為，那些有短暫的、陣攣性癲癇發(fā)作的病人，應在發(fā)作結束30分鐘后再做腰穿，癲癇持續時(shí)間較長(cháng)的患者則不能做腰穿，因為癲癇可能與短暫的顱內壓升高有關(guān)。上述情況不適用于兒童，因細菌性腦膜炎患兒在入院前發(fā)生癲癇者將近30%。

　　細菌革蘭氏染色的檢出與CSF中細菌濃度有關(guān)，當濃度≤103菌落形成單元(CFU)/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為25%，當濃度為103~105CFU/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為60%，當濃度≥105CFU/ml時(shí)革蘭氏染色陽(yáng)性率為97%。通過(guò)細菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細菌發(fā)現率可增高近百倍。革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)：肺炎鏈球菌陽(yáng)性率90%，流感嗜血桿菌陽(yáng)性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性率75%，革蘭陰性桿菌陽(yáng)性率50%，單核細菌增多性李斯德菌陽(yáng)性率約為1/3。

　　有時(shí)CSF革蘭氏染色出現假陽(yáng)性結果，原因可能是檢驗技師判斷錯誤、試劑污染或腰穿時(shí)使用了咬合針(里面有被細菌污染的皮膚碎屑)。但總體來(lái)講，這種方法用于診斷細菌性腦膜炎時(shí)快速、價(jià)格不貴且有很高的特異性。然而，對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽(yáng)性率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細菌性腦膜炎時(shí)均做CSF革蘭氏染色(A-Ⅲ)。
 

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