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【DOC】直腸息肉臨床路徑2009年版標準住院流程 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：六紅葉
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2011-11-23 13:22:39

直腸息肉臨床路徑 （2009年版） 一、直腸息肉臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除術(shù)(ICD-9CM-3：48.36) （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.癥狀：大便帶血，肛門(mén)腫物脫出,大便次數增多，粘液便或粘液血便。 2.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。 3.腸鏡提示。（如無(wú)法作腸鏡可考慮CT等檢查） （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門(mén)的切除術(shù)或行內鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。 2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案： （1）經(jīng)肛門(mén)手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。 （2）經(jīng)腹手術(shù)：適應于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。 （3）內鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。 （4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門(mén)內鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。 （5）對距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門(mén)括約肌途徑的切除術(shù)（Mason術(shù)）。 （四）標準住院日為4-9天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。 2.門(mén)診纖維內鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準備1 天。 必需的檢查項目： 1.血常規、尿常規、大便常規+隱血； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心電圖。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。 預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時(shí)間為1天。 （八）手術(shù)日為入院第2天。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.手術(shù)內固定物：吻合器的應用。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規用藥。 4.輸血：視術(shù)中情況而定。 5.病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。 （九）術(shù)后住院恢復2-7天。 1.根據患者情況復查血常規、肝功能、電解質(zhì)。 2.術(shù)后用藥：預防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間1天。 （十）出院標準。 1.傷口愈合好：傷口無(wú)感染及皮下積液，引流管拔除或無(wú)便血，體溫正常。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 2.腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。 3.息肉大小、數目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。 4.腺瘤癌變者（高級別上皮內瘤變）患者，按直腸癌臨床路徑執行。 5.有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。 二、直腸息肉臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:48.36) 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4-9天 時(shí)間 門(mén)診 住院第1天 （手術(shù)準備日） 住院第2 天 （手術(shù)日） 主 要 診 療 工 作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成門(mén)診病歷 完善檢查 完成纖維結腸鏡檢查及病理學(xué)檢查 上級醫師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì )診 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書(shū) 麻醉師訪(fǎng)視并簽麻醉同意書(shū) 上級醫師查房 手術(shù) 根據術(shù)中病理決定手術(shù)方式 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫師完成術(shù)后病程 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 重 點(diǎn) 醫 囑 門(mén)診處方 血常規、凝血功能（可術(shù)前完成） 纖維結腸鏡 長(cháng)期醫囑： 普通外科護理常規 二級護理 臨時(shí)醫囑： 血常規、尿常規、大便常規+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、正側位胸片 術(shù)前準備 擬明日全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù) 禁食水 留置尿管 抗菌藥物（術(shù)中） 術(shù)前腸道準備：口服瀉藥+清潔灌腸 麻醉輔助藥（術(shù)前30min） 長(cháng)期醫囑： 今日行直腸息肉切除術(shù) 普通外科術(shù)后護理常規 一級護理 禁食、水 低流量吸氧 尿管接無(wú)菌引流袋、記量 會(huì )陰抹洗 Bid 記24小時(shí)尿量 抗菌藥物 臨時(shí)醫囑： 術(shù)中抗菌藥物 心電監護(必要時(shí)) 血常規、電解質(zhì) 鎮痛、鎮靜（必要時(shí)） 更換敷料 主要 護理 工作 患者活動(dòng)：無(wú)限制 飲食：半流或全流 腸道準備等檢查說(shuō)明及指導 心理支持 患者活動(dòng)：無(wú)限制 禁食 心理支持 入院護理評估 術(shù)前準備 飲食：禁食水 觀(guān)察患者病情變化 術(shù)后生活、心理護理 術(shù)后疼痛護理及指導 留置管道護理及指導 記錄出入量 病情變異記錄 □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. □無(wú) □有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫師 簽名 時(shí)間 住院第3 天 （術(shù)后第1天） 住院第4-9 天 （出院日）

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