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醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。

醫保基金飛行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點(diǎn)醫藥機構、零售藥店、醫保經(jīng)辦機構遭遇深度調查，醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。

飛檢組落地福建，檢查重點(diǎn)公布

10月25日，中紀委官網(wǎng)發(fā)布文章《聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復領(lǐng)域醫保基金飛行檢查再出擊》。

其中指出，近日，2023年國家醫療保障基金第20次飛行檢查啟動(dòng)會(huì )在福建廈門(mén)召開(kāi)。根據國家醫保局部署，由河北省醫保局、財政廳、衛健委組成的飛行檢查組，將對廈門(mén)2家定點(diǎn)醫療機構、1家定點(diǎn)零售藥店及市醫保中心，開(kāi)展為期10天左右的檢查。

啟動(dòng)會(huì )現場(chǎng)，經(jīng)公開(kāi)抽簽，廈門(mén)醫保基金支付排名靠前的廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫院和廈門(mén)弘愛(ài)康復醫院，以及國藥控股福建有限公司廈門(mén)濱南藥房被確定為被檢單位。

本次飛檢聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況。   

啟動(dòng)會(huì )前一晚，此次飛檢組組長(cháng)，李勝群對飛檢工作進(jìn)行了部署，并提出檢查要求，明確各方分工。

“我們將重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)醫藥機構的醫保內控管理、財務(wù)管理，藥品、耗材集中帶量采購執行等情況；定點(diǎn)零售藥店是否存在將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品‘進(jìn)、銷(xiāo)、存’票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單等行為；對醫保經(jīng)辦機構，重點(diǎn)檢查與定點(diǎn)醫藥機構費用審核和結算支付，對門(mén)診慢特病待遇認定、定點(diǎn)醫療機構準入、異地就醫費用結算審核，智能審核系統使用等情況。”李勝群說(shuō)。

10天左右的現場(chǎng)檢查結束后，飛檢組將與被檢單位、廈門(mén)市醫保局、福建省醫保局進(jìn)行反饋溝通，在聽(tīng)取各方意見(jiàn)基礎上，形成正式書(shū)面反饋意見(jiàn)，并向福建省醫保局移交相關(guān)檢查材料，由福建省醫保局組織核實(shí)、整改等后續工作。

聚焦三大領(lǐng)域，抽查范圍覆蓋全國所有統籌地區

根據《國家醫保局　財政部　國家衛生健康委　國家中醫藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，計劃在2023年8月-2023年12月期間實(shí)現對全國31個(gè)省(自治區、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團全覆蓋檢查。

今年選定醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

國家醫保局基金監管司副司長(cháng)顧榮介紹，從2019年起，國家醫保局開(kāi)始探索建立醫保基金飛行檢查機制，截至今年9月底，共組織203個(gè)飛檢組，累計檢查433家定點(diǎn)醫藥機構，追回醫保資金31億元，“飛行檢查已成為打擊醫保領(lǐng)域違法違規問(wèn)題的利器。”

2023年度國家醫保基金飛行檢查于今年8月開(kāi)始，將覆蓋全國31個(gè)省區市和新疆生產(chǎn)建設兵團，并首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。截至目前，已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個(gè)省區市開(kāi)展飛檢工作。

“不少省份也參照國家模式開(kāi)展了省級飛檢。根據國辦印發(fā)的《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，今后的隨機抽查范圍會(huì )覆蓋全國所有統籌地區，以及各級各類(lèi)醫保定點(diǎn)機構。”顧榮說(shuō)。

在醫保基金強監管模式下，相關(guān)成效顯著(zhù)。

據官方此前披露，自國家醫保局成立以來(lái)，連續五年推進(jìn)日常監管全覆蓋，連續五年聯(lián)合衛健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)，持續開(kāi)展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。  

截至2023年4月，累計檢查定點(diǎn)醫藥機構341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫保資金805億元。

多模式、智能化，醫保基金管理進(jìn)入新階段

在今年6月國新辦舉行的加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管?chē)鴦?wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上，國家醫療保障局副局長(cháng)顏清輝指出，在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。

一是定點(diǎn)醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專(zhuān)業(yè)，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。

二是異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫保服務(wù)、長(cháng)期護理保險試點(diǎn)以及門(mén)診共濟保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。

三是醫保監管的力量不足，監管執法體系不健全，各方監管責任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》。其中提出，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專(zhuān)項整治常態(tài)化、日常監管常態(tài)化、智能監控常態(tài)化、社會(huì )監督常態(tài)化。

在監管機制上，《意見(jiàn)》指出，加強醫保部門(mén)與公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監管、藥品監管等部門(mén)的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現部門(mén)間線(xiàn)索互移、標準互認、結果互通。  

    

加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)移送紀檢監察機關(guān)，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問(wèn)責機制，強化震懾效應。

在監管手段方面，智能監管在今年發(fā)布的多個(gè)醫保相關(guān)文件中反復出現。

2023年10月16日-18日，國家醫保局黨組成員、副局長(cháng)顏清輝帶隊赴云南省昆明市、怒江州、大理州調研醫保基金監管工作。

顏清輝指出，智能監管是未來(lái)基金監管的重要發(fā)展方向，也是彌補監管力量不足的重要手段。各級醫保監管部門(mén)要創(chuàng )新監管方式，強化數據賦能，依托全國統一的醫保信息平臺，建設好應用好智能監管系統，做好智能審核和監控工作，鼓勵定點(diǎn)醫療機構接入醫保智能監管系統開(kāi)展事前提醒，探索開(kāi)展大數據監測分析，構建事前、事中、事后全環(huán)節監管的基金安全防控機制，確保醫保基金安全、高效、合理使用。

在醫保監管新階段，監管漏洞和盲區也將被進(jìn)一步清掃。

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