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你不知道的21個(gè)病歷冷知識！！！

1、病歷≠病案

來(lái)源：《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第二條，病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、電子病歷＝紙質(zhì)病歷

來(lái)源：《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第四條，按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

3、打印的病歷文檔≠電子病歷

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第三十一條，打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

來(lái)源：《電子病歷基本規范（試行）》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年4月1日

廢止時(shí)間：2017年4月1日

條款：第三條，電子病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實(shí)現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱(chēng)的電子病歷。

4、門(mén)急診病歷包括檢查檢驗報告單

來(lái)源：《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第十二條，門(mén)（急）診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時(shí)內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結束后首個(gè)工作日內將門(mén)（急）診病歷歸檔。

5、用藥醫囑單也是處方

來(lái)源：《處方管理辦法》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2007年5月1日

條款：第二條，本辦法所稱(chēng)處方，是指由注冊的執業(yè)醫師和執業(yè)助理醫師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書(shū)。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

6、患者有權要求醫生書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷

來(lái)源：《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第十條，門(mén)（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。

7、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第十三條，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

8、搶救記錄可在搶救結束后6小時(shí)內補記

來(lái)源：《醫療糾紛預防和處理條例》

頒布部門(mén)：國務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十五條，因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

9、病危患者病程記錄每天至少1次

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第二十二條，對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

10、一級護理：每小時(shí)巡視患者≠每小時(shí)記錄一次護理記錄

來(lái)源：《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2009年7月1日

條款：第十四條，對一級護理患者的護理包括以下要點(diǎn)：（一）每小時(shí)巡視患者，觀(guān)察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征。

11、手術(shù)記錄可以由第一助手書(shū)寫(xiě)

來(lái)源：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年3月1日

條款：第二十二條，（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。

12、口頭醫囑要及時(shí)補記

來(lái)源：《醫院工作制度與人員崗位職責》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年

條款：醫囑制度：除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫師查對藥物后執行，醫師要及時(shí)補記醫囑。

13、無(wú)醫師醫囑應做好記錄并報告

來(lái)源：《醫院工作制度與人員崗位職責》

頒布單位：衛生部

施行時(shí)間：2010年

條款：醫囑制度：無(wú)醫師醫囑時(shí)，護士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場(chǎng)，護士可以針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫師報告。

14、電子病歷歸檔后原則上不得修改

來(lái)源：《電子病歷應用管理規范（試行）》

頒布單位：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2017年4月1日

條款：第十七條，電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫療機構應當按照病歷管理相關(guān)規定，在患者門(mén)（急）診就診結束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫療機構醫務(wù)部門(mén)批準后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

15、復印病歷應及時(shí)

來(lái)源：《中華人民共和國民法典》

頒布單位：全國人民代表大會(huì )

施行時(shí)間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十五條，患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當及時(shí)提供。

16、主觀(guān)病歷（住院志）也可復印

來(lái)源：《醫療糾紛預防和處理條例》

頒布部門(mén)：國務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者有權查閱、復制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務(wù)院衛生主管部門(mén)規定的其他屬于病歷的全部資料。

17、可以對已完成病歷先行復印

來(lái)源：《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》

頒布部門(mén)：國家衛生計生委、國家中醫藥管理局

施行時(shí)間：2014年1月1日

條款：第二十一條，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復制，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復制。

18、復印的病歷要蓋章

來(lái)源：《醫療糾紛預防和處理條例》

頒布部門(mén)：國務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者要求復制病歷資料的，醫療機構應當提供復制服務(wù)，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。

19、封存的病歷資料可以是原件，也可以是復印件

來(lái)源：《醫療糾紛預防和處理條例》

頒布部門(mén)：國務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第二十四條，發(fā)生醫療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規定完成后，再對后續完成部分進(jìn)行封存。醫療機構應當對封存的病歷開(kāi)列封存清單，由醫患雙方簽字或者蓋章，各執一份。

20、病歷資料封存后，醫療機構可以自行啟封

來(lái)源：《醫療糾紛預防和處理條例》

頒布部門(mén)：國務(wù)院

施行時(shí)間：2018年10月1日

條款：第二十四條，病歷資料封存后醫療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿(mǎn)3年未再提出解決醫療糾紛要求的，醫療機構可以自行啟封。

21、隱匿或者拒絕提供病歷資料，推定醫療機構有過(guò)錯

來(lái)源：《中華人民共和國民法典》

頒布單位：全國人民代表大會(huì )

施行時(shí)間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十二條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。

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