幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

對外科醫生而言，診斷膈肌損傷一直是比較困難的，需要提高警惕，以避免延誤診斷和遺漏內臟疝和絞窄性的損傷。

解剖

隔膜是一個(gè)圓頂形的肌肉腱膜，將腹腔與胸腔分離，隔膜的肌纖維起源于下肋、上腰椎和胸骨，并插入中心肌腱。食道和迷走神經(jīng)穿過(guò)食管裂孔；主動(dòng)脈、胸導管和奇靜脈通過(guò)主動(dòng)脈裂孔；唯一穿過(guò)腔靜脈裂孔的結構是下腔靜脈。隔膜的動(dòng)脈供血來(lái)自膈動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈分支和肋間動(dòng)脈，靜脈引流是下腔靜脈。隔膜的運動(dòng)神經(jīng)支配來(lái)自膈神經(jīng)。膈神經(jīng)由中央肌腱和腹膜的感覺(jué)神經(jīng)支配。左側和右側膈神經(jīng)被劃分為隔膜上方不同數量的分支，這些分支進(jìn)入隔膜的內側部分并傾斜，了解這些結構非常重要，因為在隔膜的修復過(guò)程中，需要避免損傷膈神經(jīng)。

診斷

對膈肌損傷進(jìn)行早期診斷的目的是避免腹部?jì)扰K疝以及并發(fā)癥，和由此引起的死亡風(fēng)險。對于因其他相關(guān)腹腔內損傷而接受急診開(kāi)腹術(shù)的患者，診斷特別困難。損傷機制和位置可提高懷疑指數。膈肌損傷可導致胸部或腹部癥狀和體征。胸部癥狀包括呼吸困難、呼吸窘迫、端坐呼吸、胸痛和同側肩關(guān)節疼痛，而胸部體征包括叩診濁音、呼吸音減弱、胸部聽(tīng)診有捻發(fā)音。腹部癥狀范圍從腹部一側的輕度上腹痛痛至重度彌漫性腹痛。

輔助檢查

使用B超進(jìn)行創(chuàng )傷（快速）檢查時(shí)，在肝臟或脾臟上存在隔膜的高回音區特征可推斷隔膜發(fā)生了較大的鈍性破裂，快速檢查通常不會(huì )檢測**傷或槍傷時(shí)發(fā)生的小穿孔。

胸部X線(xiàn)檢查也是創(chuàng )傷患者初始檢查的一部分，用于檢測隔膜損傷的另一個(gè)篩查方法；但是，創(chuàng )傷的初始檢查可能是正常的或不確定的，與左側膈肌相比，胸部X線(xiàn)檢查的準確度低于右側膈肌的穿透性損傷，因為肝臟可能會(huì )通過(guò)之前觀(guān)察到的小孔將腹部?jì)热菸镳扌纬傻接覀刃乩獌取Ｏ喾矗闻K可能突出胸部，伴有右側膈肌的較大鈍性撕裂，胃、小腸或結腸的空氣液平可在胸部X線(xiàn)檢查時(shí)發(fā)現。胸部X線(xiàn)檢查的其他結果還包括一側膈肌抬。如果患者在醫院接受插管，機械正壓通氣可能會(huì )預防疝形成。

在過(guò)去胸部X光片上懷疑診斷時(shí)，通常需要在X線(xiàn)透視下進(jìn)行造影上和下消化道造影檢查，但現在已經(jīng)被計算機斷層掃描（CT）代替了。CT結果可以顯示隔膜的不連續性、腹部?jì)热菸锏男貎瑞薜取４殴舱癯上裨诩痹\環(huán)境下是不切實(shí)際的，但是有助于評價(jià)慢性膈疝。

治療

有幾種手術(shù)方法治療膈肌損傷。通過(guò)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩定性、是否存在相關(guān)損傷以及外科醫生的水平確定膈肌損傷是否為急性或慢性。對于急性膈肌損傷，剖腹手術(shù)是首選方法。患者取仰臥位，準備手術(shù)區域并鋪巾，留置鼻胃管或口胃管行胃腸減壓。進(jìn)行中線(xiàn)剖腹手術(shù)，控制出血和污染后，應對整個(gè)腹腔進(jìn)行探查。應通過(guò)膈損傷檢查胸腔是否存在持續出血或胃腸道內容物溢出。如果發(fā)生任何胸部污染，應使用含抗生素的生理鹽水徹底沖洗胸腔。通過(guò)分離脾臟、結腸脾曲、胃和右左葉向下和內側，充分顯露膈肌的左側。肝臟的左三角韌帶可能需要被分割，以便充分暴露。通過(guò)分裂韌帶和右三角韌帶，向下方和內側牽開(kāi)右側肺葉，充分顯露膈肌的右側。

對于大多數損傷，可實(shí)現一期閉合。對壞死組織進(jìn)行清創(chuàng )后，1號線(xiàn)連續鎖邊縫合或間斷縫合修復大缺損。間斷縫合或垂直褥式縫合也可用于修復小缺損。由于隔膜血管豐富，在完成時(shí)檢查修復以排除持續出血。如果胸膜內污染、肺部伴隨損傷或存在凝血障礙相關(guān)血胸問(wèn)題，則應放置一個(gè)大的同側胸廓造瘺管。如果未發(fā)現肺損傷或血胸，則無(wú)需置管。對于血流動(dòng)力學(xué)穩定且無(wú)其他剖腹手術(shù)指征的急性膈肌損傷患者，可使用腹腔鏡進(jìn)行修復。

來(lái)自胸壁的膈肌脫離

如果隔膜與后外側胸壁分離，可通過(guò)1號絲線(xiàn)穿過(guò)相鄰肋骨周?chē)姆蛛x隔膜邊緣，然后再次穿過(guò)隔膜邊緣并打結，使隔膜與胸壁重新連接。

胸壁丟失

胸腹槍擊傷的患者，如果胸壁有大的缺損，半橫膈膜的任何穿孔都可以轉移到上一肋骨水平進(jìn)行修復。胸壁缺損可轉化為腹壁缺損，可通過(guò)局部傷口護理進(jìn)行治療。這包括覆蓋可吸收補片的缺損，進(jìn)行每日紗布敷料更換，并在出現肉芽組織后應用斷層皮膚移植。

胸壁的重建可以通過(guò)將受影響的關(guān)節盂向前、向后和向后分離來(lái)實(shí)現。然后將隔膜重新固定到較高肋間隙的肌肉中，從而有效將其固定在全層胸壁缺損上方的一個(gè)位置，并將此類(lèi)缺陷功能轉化為腹壁缺損。然后通過(guò)局部傷口護理治療腹壁缺損，預期在后期使用斷層皮膚移植或肌皮皮瓣進(jìn)行進(jìn)一步重建。

對中央肌腱的損傷

累及心包的中央肌腱斷裂是一比較罕見(jiàn)的。心臟可能會(huì )向下疝進(jìn)入腹腔或腹腔內，引起心包填塞。必須檢查心臟的相關(guān)損傷，在縫合修補破裂的過(guò)程中必須小心，以避免損傷心肌。

食管裂孔損傷

在對食管裂孔造成損傷的情況下，在進(jìn)行縫線(xiàn)修復前應清楚觀(guān)察食管。如果修復后可能造成食管狹窄，應將Maloney擴張器穿過(guò)食管，以確認管腔通暢。

慢性創(chuàng )傷后疝的管理

慢性膈疝患者可能無(wú)癥狀，或有進(jìn)行性?xún)扰K疝導致的呼吸衰竭。有些患者可能有梗阻、絞窄或胃或結腸穿孔的體征和癥狀。應在合理風(fēng)險的患者中修復所有慢性創(chuàng )傷后疝，以避免這些繼發(fā)性的胃腸道并發(fā)癥。隨著(zhù)時(shí)間的推移，腹腔內臟和胸膜腔之間形成粘連。此外，隔膜回縮和萎縮，導致內臟突出和修復更加困難。因此，需要一種胸外科手術(shù)，因為這樣更容易分離慢性粘連。胸廓切開(kāi)術(shù)和胸腔鏡檢查之間的決定取決于個(gè)體外科醫生的水平和胸腔鏡檢查的經(jīng)驗。

發(fā)病率和死亡率

膈肌損傷的發(fā)病率和死亡率取決于多種因素，包括損傷機制、隔膜損傷的嚴重程度、是否存在相關(guān)損傷以及修復損傷和相關(guān)損傷所采取的手術(shù)方式。大多數并發(fā)癥和死亡是尤其他器官損傷引起的，而且鈍性損傷患者的死亡率高于穿透性創(chuàng )傷患者。

并發(fā)癥

隔膜修復的早期并發(fā)癥包括修補破裂、膈神經(jīng)損傷以及呼吸困難，極少數情況下，術(shù)后出現支氣管胸膜瘺。慢性創(chuàng )傷后膈疝患者可能出現腸梗阻、絞窄和穿孔等并發(fā)癥。治療延遲可導致術(shù)后膿胸、膈下膿腫、敗血癥和多器官衰竭。