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Pilon骨折通常是高能量創(chuàng )傷的結果，可能與同側或對側肢體損傷有關(guān)。應對創(chuàng )傷患者進(jìn)行全面評價(jià)，并在初步評價(jià)時(shí)對損傷進(jìn)行臨時(shí)固定。同側分支假體（如脛骨干或平臺、距骨骨折和跟骨骨折）損傷可能通過(guò)限制可能的臨時(shí)固定部位影響初始治療。此外，在植入物選擇和患者定位方面進(jìn)行最終固定時(shí)，這些損傷可能會(huì )影響手術(shù)治療策略。

概述

在初始治療階段，腓骨骨折接骨板一般采用標準外側入路；在做側方切口之前，必須意識到脛骨切口的位置。兩個(gè)切口之間的皮膚橋接距離不得小于5cm，以防止瓣在兩個(gè)切口之間發(fā)生傷口壞死。腓骨和脛骨后脛骨的有限固定可通過(guò)后外側入路進(jìn)行。后外側切口的放置不會(huì )影響任何將來(lái)的前路或內側入路。

晚期固定可通過(guò)各種入路應用于踝關(guān)節，手術(shù)治療Pilon骨折，包括直型前側切口，內側切口或后外側入路。

后外側入路：1.患者俯臥位。后外側切口直接從腓骨后外側邊界和跟腱內側開(kāi)始。應小心，因為腓腸神經(jīng)血管結構在皮下組織中運行，應創(chuàng )建全層皮瓣。2.髁間棘隆起。首先在外側進(jìn)行切割，以暴露腓筋膜。從腓骨的外側邊界釋放，腓骨肌腱內側縮回以暴露遠端腓骨骨折處。小心操作解剖結構復位腓骨，可使用后側或后側路接骨板技術(shù)。3.然后在外側牽拉腓肌腱，并分離出長(cháng)伸肌和長(cháng)屈肌腱（FHL）之間的間隙。腓動(dòng)脈位于夾層平面近端。脛骨后側暴露。通常，后踝骨折塊上存在骨尖刺，可作為解剖復位的一個(gè)“關(guān)鍵”。然后用小號或小骨折塊加壓鋼板以支撐方式跨越骨折，并用皮質(zhì)骨螺釘近端固定。然后，可在術(shù)中對關(guān)節外固定器進(jìn)行高壓蒸汽滅菌處理，用以獲得所需牽引，小號或小骨折塊鎖定接骨板是可用的。

前內側入路1.前內側入路從脛骨遠端軸開(kāi)始，恰好在前嵴外側，繼續向遠端固定，停留在脛前肌腱內側。當穿過(guò)踝關(guān)節時(shí)，沿內側踝骨的下方走形。皮膚應與皮下組織和骨膜一起形成全厚度皮瓣，防止內側皮膚與骨膜血供分離。2.髁間棘隆起。盡管脛前肌腱應留在鞘中進(jìn)行這種分離，但是在實(shí)踐中，很難進(jìn)行，并且通常切開(kāi)鞘管，以便肌腱從鞘中脫位（實(shí)際問(wèn)題，這在術(shù)后幾乎沒(méi)有問(wèn)題）。3.關(guān)節暴露應穿過(guò)軟組織囊的嚴重撕裂。如果需要做切口可視化關(guān)節面，關(guān)節囊可與皮膚切口平齊剪斷。盡管前內側入路為外科醫生提供了極好的內側和脛骨遠端視野，但外側脛骨可視度極為有限。已通過(guò)將脛骨前肌腱降至盡可能遠的踝關(guān)節（如需要）后對該方法進(jìn)行了改良。這種可延展的適應使得側向可視化略好

標準前入路1.標準前入路由踝關(guān)節中心8-10cm的切口組成，大部分位于關(guān)節近端。通常，關(guān)節末端的切口部分為3-4cm，并在距舟關(guān)節水平處停止。切開(kāi)皮膚后，必須小心找到并保護腓淺神經(jīng)，使其從外側穿過(guò)傷口。

內固定

近年來(lái)，通過(guò)幾種新的進(jìn)展，接骨板的使用已經(jīng)顯著(zhù)改變：微創(chuàng )手術(shù)、解剖型鋼板設計和鎖定接骨板和螺釘技術(shù)相繼出現。這種生物接骨板的目的是獲得穩定固定的軸向對齊，同時(shí)保留骨折環(huán)境。這些方法試圖制造閉合性髓內釘的生物學(xué)，這可促進(jìn)骨內膜愈合和愈傷組織形成的骨愈合。采用這些技術(shù)可間接縮短骨折，通過(guò)有限皮膚切口植入接骨板肌下或皮下隧道。與目前的接骨板插入方法相比，這可能導致更少的組織手術(shù)創(chuàng )傷和臨床結果的進(jìn)一步改善

為了完善這些技術(shù)，定制解剖型鋼板和手術(shù)工具設計用于改善經(jīng)皮置入。在脛骨遠端，根據斷裂形式，包括內側、前側或外側接骨板。作為剛性?xún)裙潭ㄆ鳎i定接骨板在生物力學(xué)上表現為固定角度器械，不再依賴(lài)接骨板與骨之間的摩擦力達到壓縮和絕對穩定。這允許在待保存的微孔板下方提供局部血液**。跨固定鎖定接骨板可用于骨折復位，因為骨折復位不完美，不需要放置在骨的張力側，骨質(zhì)疏松骨中骨干和干骺端骨折，以及橋接粉碎性骨折，以最大程度地減少軟組織損傷。

最近，增加了更小的固定板或小骨折塊接骨板。這些接骨板提供了鎖定和非鎖定接骨板的優(yōu)勢，但外形較小，可用于骨折塊特異性固定。這些接骨板有各種不同的樣式，包括T型接骨板、L型接骨板和Y型接骨板。這些接骨板為低切跡，具有最大程度減少肌腱**和傷口壓力的優(yōu)勢。它們還具有延展性，可以輕松塑型，以適應遠端脛骨的不同階段，允許一個(gè)或多個(gè)與更傳統的接骨板結合使用。

脛骨重建

接近粉碎性骨折的固定時(shí)，必須首先重新定位關(guān)節面。關(guān)節面的復位不良，會(huì )導致創(chuàng )傷后關(guān)節病。首先接近干骺端骨干階段，重要的是要注意干骺端的1mm偏移將平移到關(guān)節內的幾毫米。隨著(zhù)粉碎，關(guān)節面的游離碎片會(huì )喪失其固有穩定性。這可通過(guò)加壓來(lái)防止復位和穩定固定。此外，關(guān)鍵軟組織、韌帶、囊或骨膜仍保持完整，可作為一種變形力，以防止復位。因此，為了獲得關(guān)節的最大可視度并輔助重新定位碎片，使用了韌帶整復的概念。這一概念背后的基本原理是，軟組織張力有助于外科醫生間接降低骨折。最好在使用外固定支架的情況下在脛骨遠端完成。或放置在踝關(guān)節的股骨牽開(kāi)器。關(guān)節表面應首先進(jìn)行重建，并用多個(gè)克氏針和拉力螺釘臨時(shí)固定。最初使用克氏針可將松動(dòng)的中心碎片復位到后段，并可使用生物可吸收釘臨時(shí)固定。這種治療方法依賴(lài)于穩定的后方支撐，可通過(guò)粉碎性骨折的后方脛骨接骨板實(shí)現。然后以“前部到后部”的方式在解剖學(xué)上減小關(guān)節面的剩余部分.通常，有一個(gè)內側踝關(guān)節骨折塊可以通過(guò)前路入路復位和臨時(shí)穩定。然后使用經(jīng)皮內側螺釘或限制切口內側接骨板進(jìn)行固定。

一旦關(guān)節階段被重建，應注意干骺端骨干連接處。在減少長(cháng)骨骨折時(shí)，軸向對線(xiàn)是主要功能要求。與關(guān)節復位相反，干骺端骨干重建的目標依賴(lài)于解剖復位，更多的是恢復足夠的長(cháng)度和旋轉以及軸向對齊。使用外固定架或股骨拉鉤也會(huì )發(fā)生這種情況。

撐開(kāi)和復位

理想情況下，骨針應放置在脛骨近端和距骨，以最大限度地跨越踝關(guān)節作用力。如果骨針?lè )胖迷诟侵校纾瑥埩⒅苯哟┻^(guò)踝關(guān)節和距下關(guān)節，從而最大程度減少踝關(guān)節的影響。當使用強有力的單邊框架進(jìn)行便攜式牽引時(shí)，手術(shù)時(shí)可移除框架本身，導銷(xiāo)留在原位。如果遠端需要使用螺釘穩定后踝骨折塊，應使用短型（10-14mm）單皮質(zhì)螺釘防止與后續骨折塊復位的干擾。或者，可以使用股骨牽開(kāi)器。

術(shù)后護理

在住院期間，24小時(shí)內靜脈輸注抗生素。術(shù)后第1天，患者接受CT掃描評估關(guān)節復位。取下敷料，如果傷口完好，無(wú)蜂窩組織炎或過(guò)度腫脹，可置入骨折鞋。這將允許引導范圍之外的活動(dòng)范圍，從而有助于軟骨愈合。

術(shù)后第2天，患者應使用拐杖或助行器開(kāi)始活動(dòng)，但不得將全身重量壓在肢體上至少10-12周。患者通常在術(shù)后第3天出院。如果皮膚切口在2周時(shí)愈合良好，則置入可拆卸骨折袖套，并開(kāi)始踝關(guān)節活動(dòng)練習。如果擔心患者可能會(huì )行破壞修復的整個(gè)傷口的活動(dòng)，則將患者下肢置于非負重短腿鑄件中。

由于早期活動(dòng)，未給予抗血栓藥物，足部和踝關(guān)節手術(shù)中靜脈血栓栓塞的發(fā)生率比較罕見(jiàn)，不需要預防性用藥，高危患者除外。

在傷口愈合之前不應拆除縫線(xiàn)，這可能需要2到6周。一旦拆除縫線(xiàn)，可佩戴彈性壓縮軟管，以進(jìn)一步減少腫脹。10周時(shí)，如果在X線(xiàn)片上觀(guān)察到骨痂橋接，患者活動(dòng)良好且無(wú)疼痛，則可開(kāi)始負重和物理治療。患者通常能夠在4個(gè)月結束時(shí)在普通鞋內過(guò)渡到完全負重。