幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

涉及肩部的血管問(wèn)題是不常見(jiàn)的，但可能導致疼痛、對運動(dòng)員的表現有嚴重的影響。急性運動(dòng)相關(guān)的血管損傷在接觸運動(dòng)中是最常見(jiàn)的，并且可以由鈍性或穿透性創(chuàng )傷引起。骨折內的骨碎片穿透的可能性更大，需要對血管狀態(tài)進(jìn)行體格檢查、平片檢查和動(dòng)脈造影的快速評估。血管損傷的延遲表現可以是胸腔出口內的壓迫或異常的結果。胸腔出口涉及肩帶的區域，其中鎖骨下動(dòng)脈和靜脈與臂叢一起離開(kāi)胸腔，因為其擁擠的界限結合肩盂肱關(guān)節和肩胛胸關(guān)節的高移動(dòng)性而容易受到損傷。

解剖結構

解剖學(xué)上，胸腔出口跨越鎖骨上窩到腋窩的區域，并包括鎖骨和第一肋骨之間的區域。更具體地，胸腔出口包括三個(gè)受限空間，在該空間中可以發(fā)生壓縮。這些隔室包括間內三角、副鎖關(guān)節空間和后胸肌小空間。間內三角在前斜角肌向前邊界，由中斜角肌向后和下由第一肋的內表面界定。臂叢和鎖骨下動(dòng)脈的Trunks（分支）穿過(guò)間內三角，而鎖骨下靜脈實(shí)際上穿過(guò)前斜角肌。肩鎖關(guān)節間隙位于鎖骨和第一肋骨后內側，肩胛上邊界在外側后外側。

各種類(lèi)型的頸椎肋骨可以存在，包括短桿骨、帶纖維帶的不完全肋、以及與第一肋骨、胸骨柄或胸骨相接的全肋。此外，細長(cháng)的C7橫向過(guò)程可引起壓縮。第一肋骨或鎖骨的異常增生、腫瘤、愈傷組織或骨折也可能導致壓縮癥狀。鎖骨骨折如畸形愈合、碎裂和胸骨后脫位等并發(fā)癥也可增加TOS（胸廓出口綜合征）的風(fēng)險。軟組織異常，如異常纖維帶和斜角肌的解剖變異也可在胸腔出口產(chǎn)生壓迫。

檢查

在獲得了詳細的癥狀后，應仔細檢查上肢的腫脹、變色、溫度變化或潰爛、肌肉萎縮或甲床畸形的情況。應記錄運動(dòng)范圍、強度測試（包括手部固有肌肉）和從手腕到肩部的脈沖觸診。必須對頸椎、鎖骨和肩胛進(jìn)行徹底檢查，以評估頸椎椎間盤(pán)病變、鎖骨創(chuàng )傷或其他異常。應在觸痛區域和可能的解剖異常（如頸椎肋骨）上觸診肌肉和骨骼。還應檢查四肢遠端神經(jīng)壓迫的證據，尤其是在常見(jiàn)的有問(wèn)題的區域，如腕管區域和肘管區域。

胸廓出口由三個(gè)空間組成：間內三角、鎖骨下空間、后胸小空間。TOS的主要原因是神經(jīng)血管束穿過(guò)這個(gè)復雜的解剖區域時(shí)的動(dòng)態(tài)壓縮。臨床診斷可能是困難的，因此可以使用各種成像模式來(lái)顯示TOS病理學(xué)的性質(zhì)和位置。頸椎、胸部和肩部的常規X線(xiàn)片應在初次訪(fǎng)視時(shí)進(jìn)行，以評估退行性脊柱疾病、頸椎肋骨、細長(cháng)的C7橫突、病理性鎖骨骨折和占位病變。

外周血管研究，如脈沖、血壓測量和多普勒研究有助于診斷胸部出口壓縮和動(dòng)脈**在手臂中的閉塞。神經(jīng)傳導研究和肌電圖可有助于疑似TOS患者的評估。

動(dòng)脈造影和靜脈造影等血管研究可以是證實(shí)通過(guò)胸腔出口傳遞的神經(jīng)血管結構的任何非本身壓迫的有用工具。

使用CT血管造影(CT血管造影術(shù))很好地觀(guān)察動(dòng)脈受壓情況。TOS區域的骨結構可與CT成像同時(shí)評估潛在的壓迫部位。較新的開(kāi)放MRI具有多種優(yōu)點(diǎn)，其允許在優(yōu)選平面中在適當水平的外展或其它姿勢成像，而不使用對比材料或電離輻射。中性和外展位置的MRI已成為懷疑有TOS患者的首選篩查試驗。

癥狀及診斷

在癥狀發(fā)作之前患者的病史通常是診斷TOS的最有用的工具。病史可包括頸部損傷、鎖骨骨折、頸椎肋骨的存在、異常姿勢或劇烈的運動(dòng)。患者通常具有從肩部區域的背部向下延伸到上肢的疼痛。疼痛可能伴有麻木、刺痛、腫脹和變色。偶爾疼痛會(huì )牽扯到頸部的背部和側面，同時(shí)伴有同側的偏頭痛。這些癥狀常常由于手臂抬高而加重，并且通過(guò)攜帶重物而加劇。TOS的差異診斷包括頸部、手臂或肩部產(chǎn)生疼痛的任何病理學(xué)。該差異可包括頸神經(jīng)根病或關(guān)節炎、臂叢神經(jīng)炎、肩關(guān)節病變、外周神經(jīng)壓迫、腫瘤、血管炎或血栓閉塞性血管炎、風(fēng)濕癥狀況、多發(fā)性硬化或急性冠脈綜合征。在大多數情況下，TOS是排除的診斷。對于真正的神經(jīng)病學(xué)TOS，必須首先研究涉及C8或T1脊髓階段的感覺(jué)或運動(dòng)神經(jīng)纖維的任何病癥，并可包括前角細胞疾病、臂叢疾病、神經(jīng)根病或正中神經(jīng)、尺神經(jīng)病變。此外，必須考慮創(chuàng )傷性因素，例如鎖骨骨折、鎖骨畸形/非愈合、頸椎損傷、肱骨頭脫位和肱骨近端動(dòng)脈粥樣硬化。

治療

保守治療應該是非特異性神經(jīng)源性TOS（胸廓出口綜合征）的初始治療。通過(guò)合理使用抗炎藥和肌肉松弛劑可獲得初始疼痛緩解。選擇性的斜角肌注射可暫時(shí)緩解疼痛，有助于診斷。肉毒桿菌毒素注射是一另一種，用于暫時(shí)緩解疼痛，同時(shí)進(jìn)行理療。在最初的疼痛緩解之后，保守治療開(kāi)始于告知患者有關(guān)癥狀和預后，以幫助緩解焦慮并提高對治療的依從性。教育以活動(dòng)改變?yōu)橹行模缭谒摺⒐ぷ骱婉{駛時(shí)改善姿勢。通過(guò)在膈肌和斜角肌上工作，可改善關(guān)節間的空間活動(dòng)性。還強調了胸骨鎖骨、肩鎖關(guān)節和第一肋骨共同關(guān)節的活動(dòng)。斜角肌伸展可以幫助加寬后斜角三角形。通過(guò)胸大肌和小肌肉的伸展來(lái)調動(dòng)后部胸肌空間。

當保守治療失敗時(shí)，真正的神經(jīng)源性TOS患者和非特異性TOS患者的手術(shù)減壓是必要的。TOS的特異性外科治療是有爭議的，因為表現出癥狀和所涉及的病理的復雜性質(zhì)。胸部出口中的損傷結構的減壓是目標，并且通常涉及移除第一肋并釋放或移除前和中斜角肌的部分。鎖骨上入路最常用于TOS減壓術(shù)，可廣泛暴露鎖骨上神經(jīng)叢和第一肋骨的中間三分之一。

動(dòng)脈TOS涉及脈管系統壓迫的外科治療，以及血管本身的治療。減壓通常包括切除頸部和第一肋骨、切除和切除收縮帶。可對急性缺血進(jìn)行溶栓或球囊血管成形術(shù)。動(dòng)脈變性、動(dòng)脈瘤和內膜損傷需要旁路移植或動(dòng)脈重建。

初始治療開(kāi)始抗凝和溶栓治療。治療的下一個(gè)步驟是將鎖骨下靜脈的胸腔出口沖擊減壓至第一肋骨切除、內側鎖骨切除術(shù)和斜角切除術(shù)。然后根據手術(shù)時(shí)靜脈和癥狀的狀態(tài)進(jìn)行靜脈重建。主張全面的外科治療，包括（1）早期診斷、溶栓和三級轉診；（2）鎖骨下胸腔出口減壓和頻繁使用靜脈重建；（3）術(shù)后抗凝治療。

結果

血管TOS的外科治療通常是成功的，其結果在動(dòng)脈TOS中與靜脈TOS相比略微提高了。由于癥狀的不同診斷和復雜性，神經(jīng)源性TOS的長(cháng)期結果難以闡明。

?

并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥包括一般并發(fā)癥，如傷口愈合問(wèn)題和胸部出口區域脆弱解剖結構的感染，包括血管損傷和可能的出血、臂叢神經(jīng)損傷，導致嚴重的感覺(jué)運動(dòng)功能障礙和神經(jīng)損傷。還包括心尖部血腫、氣胸和胸導管損傷。第一肋骨的不完全切除或切除收縮可能導致持續的癥狀和手術(shù)失敗。盡管大多數患者取得了中度的良好結果，但嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險促使一些作者批判性地評價(jià)了手術(shù)的必要性。損傷的嚴重可能性強調需要熟悉胸腔出口的解剖結構。

術(shù)后管理

TOS患者的術(shù)后管理可簡(jiǎn)單或復雜，具體取決于所使用的基礎病理生理學(xué)和手術(shù)程序。手術(shù)范圍是在切除第一胸椎肋骨之前的斜角肌。血管病變（如動(dòng)脈瘤或血栓栓塞）必須在胸腔出口減壓時(shí)得到解決。減壓后，患者一般只允許有限的運動(dòng)范圍3-4周，以進(jìn)行日常活動(dòng)。運動(dòng)練習的活動(dòng)范圍通常在手術(shù)后6周開(kāi)始，在手術(shù)后4-6個(gè)月后可恢復正常運動(dòng)。