新生兒和低體重新生兒麻醉指南臨床解讀
2018-12-03 06:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張芃
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 中國計劃生育全面放開(kāi)，基于中國的14億的人口基數，預示著(zhù)將會(huì )有大量新生兒出生，新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的健康問(wèn)題也是受到社會(huì )的廣泛關(guān)注，由于新生兒生理發(fā)育尚不成熟，新生兒對手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高，新生兒畸形的概率不斷增加，從而制定有效的手術(shù)麻醉管理指南很有必要。
新生兒是指產(chǎn)后28天內的小兒，孕齡＜37周出生者為早產(chǎn)兒，孕齡＞42周者為過(guò)期產(chǎn)兒，介于之間的為足月兒。低體重新生兒（LBW）指出生1小時(shí)內體重不足2500g的新生兒[1]。中國計劃生育全面放開(kāi)，基于中國的14億的人口基數，預示著(zhù)將會(huì )有大量新生兒出生，新生兒產(chǎn)前及產(chǎn)后的健康問(wèn)題也是受到社會(huì )的廣泛關(guān)注，由于新生兒生理發(fā)育尚不成熟，新生兒對手術(shù)麻醉的耐受性差，麻醉風(fēng)險大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高，新生兒畸形的概率不斷增加，從而制定有效的手術(shù)麻醉管理指南很有必要。
一、該指南針對中國新生兒人群制定而成，在臨床上也更適用于中國的新生兒。新生兒期與麻醉相關(guān)常見(jiàn)疾病的病理生理特點(diǎn)。新生兒常會(huì )出現：呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、胎糞吸入性綜合征、持續性肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導管未閉、壞死性小腸結腸炎、胃食管反流、黃疸、低糖血癥、低鈣血癥、腦室內出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病[1]。
二、麻醉前準備：對于新生兒需要在出生時(shí)行Apgar評分判斷窒息情況，因此臨床上通過(guò)Apgar評分和分娩史、家族史和孕婦用藥史回顧可以幫助評估此患者出現新生兒異常的可能性大小。同時(shí)需要進(jìn)行血常規、生化全項、凝血功能、心電圖檢查等，臨床入院時(shí)基本都可以覆蓋。臨床一般采用術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，指南中提到術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，最遲不能低于2小時(shí)[2]。術(shù)前給予凝血因子維生素K110mg。并且需要保持室內溫度26℃～30℃，可以維持新生兒體溫，防止低體溫致死的發(fā)生。由于新生兒的特殊性，其配合的效果較差，造成手術(shù)風(fēng)險增大，對于新生兒應該常規備血以及在術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，達到內環(huán)境到最佳狀態(tài)再行手術(shù)[3]。
三、麻醉方法：在臨床上采用麻醉方法依據手術(shù)部位、時(shí)間及患兒情況而定。廣州的大多數醫院主要采用骶管麻醉和全麻配合使用較多，因為此時(shí)可以規避很多風(fēng)險，并且可以很好的術(shù)后鎮痛效果。選用麻藥主要為安全性高的利多卡因或羅哌卡因，利多卡因6～8mg/kg，濃度：新生兒0.5%～0.6%，低體重新生兒0.25%～0.5%；羅哌卡因1～2mg/kg，利多卡因因為副作用較小[4]，被臨床應用較多。主要的麻醉方式在氣管內插管全麻的基礎上配合相關(guān)的其他麻醉方法，綜合效果在臨床上較好，吸入麻醉藥七氟烷配合氯胺酮、芬太尼使用。麻醉誘導是成功的很關(guān)鍵因素，臨床上很多新生兒因血管問(wèn)題，未行靜脈通路，通常采用吸入誘導麻醉，七氟烷因對氣道損傷小應用最廣。靜脈麻醉誘導往往在吸入麻醉誘導無(wú)效時(shí)，建立靜脈通路時(shí)使用。麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復合麻醉維持，術(shù)中可以連續輸注瑞芬太尼。任何麻醉都應該術(shù)中維持SpO2在93%～96%以上。術(shù)中的通氣循環(huán)式帶活瓣回路常被用作術(shù)中的通氣裝置。建議采用肺保護通氣策略，氣道峰壓（PIP）14～18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）始于4～5cmH2O，吸呼比1:1.5。麻醉后必須要監測24小時(shí)以上，至少監測24小時(shí)，因為本身麻醉會(huì )有窒息的風(fēng)險，臨床中在術(shù)后通常保留氣管導管回新生兒監護室并進(jìn)行呼吸機支持治療，在自主呼吸頻率和深度及PETCO2水平均達到或接近正常時(shí)，才考慮予以拔管，否則會(huì )引起肺不張的發(fā)生[5]。
四、麻醉期間監測及麻醉期間的輸液、輸血：在臨床大部分患兒行手術(shù)多數都是重癥患兒，需要監測中心靜脈壓、有創(chuàng )動(dòng)脈血壓和血氣等，特別當面早產(chǎn)兒越來(lái)越多的情況下，因早產(chǎn)兒壓力感受器反映較為遲鈍，麻醉期間如脈搏慢于100/min，應注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應積極予以糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)[4]。新生兒輸液是根據按體重等給藥的，可使用輸液泵控制輸注液體量，術(shù)中特別注意要進(jìn)行去鉀維持液，術(shù)中需要備好2.5%葡萄糖，若新生兒術(shù)中出血較多術(shù)中失血超過(guò)血容量的10%及血細胞比容小于30%時(shí)，應及時(shí)補充全血或紅細胞[2]。
五、麻醉后并發(fā)癥及處理：臨床上最常見(jiàn)出現短時(shí)間的呼吸暫停，多在術(shù)后2h內發(fā)生，應加強術(shù)后心肺功能的監測，直至術(shù)后12h～24h。由于麻醉藥物對循環(huán)系統存在不同程度的抑制作用，易出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中術(shù)后嚴密監測生命體征[5]。
參考文獻：
[1] 中國新生兒學(xué)組，新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2017 版）。
[2] .Hassid S, Nicaise C, Michel F, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth 2007 ;17(11):1053-8.
[3] Thomas J. Reducing the risk in neonatal anesthesia.Paediatr Anaesth 2014;24(1):106-13.
[4] Lakkundi A, Wright I, de Waal K. Transitional hemodynamics in preterm infants with respiratory management strategy directed at avoidance of mechanical ventilation. Early Hum Dev 2014;90(8):409-12.
[5] .Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723-1729
一、該指南針對中國新生兒人群制定而成，在臨床上也更適用于中國的新生兒。新生兒期與麻醉相關(guān)常見(jiàn)疾病的病理生理特點(diǎn)。新生兒常會(huì )出現：呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、胎糞吸入性綜合征、持續性肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導管未閉、壞死性小腸結腸炎、胃食管反流、黃疸、低糖血癥、低鈣血癥、腦室內出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病[1]。
二、麻醉前準備：對于新生兒需要在出生時(shí)行Apgar評分判斷窒息情況，因此臨床上通過(guò)Apgar評分和分娩史、家族史和孕婦用藥史回顧可以幫助評估此患者出現新生兒異常的可能性大小。同時(shí)需要進(jìn)行血常規、生化全項、凝血功能、心電圖檢查等，臨床入院時(shí)基本都可以覆蓋。臨床一般采用術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，指南中提到術(shù)前6h禁喂牛奶或配方奶制品，最遲不能低于2小時(shí)[2]。術(shù)前給予凝血因子維生素K110mg。并且需要保持室內溫度26℃～30℃，可以維持新生兒體溫，防止低體溫致死的發(fā)生。由于新生兒的特殊性，其配合的效果較差，造成手術(shù)風(fēng)險增大，對于新生兒應該常規備血以及在術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，達到內環(huán)境到最佳狀態(tài)再行手術(shù)[3]。
三、麻醉方法：在臨床上采用麻醉方法依據手術(shù)部位、時(shí)間及患兒情況而定。廣州的大多數醫院主要采用骶管麻醉和全麻配合使用較多，因為此時(shí)可以規避很多風(fēng)險，并且可以很好的術(shù)后鎮痛效果。選用麻藥主要為安全性高的利多卡因或羅哌卡因，利多卡因6～8mg/kg，濃度：新生兒0.5%～0.6%，低體重新生兒0.25%～0.5%；羅哌卡因1～2mg/kg，利多卡因因為副作用較小[4]，被臨床應用較多。主要的麻醉方式在氣管內插管全麻的基礎上配合相關(guān)的其他麻醉方法，綜合效果在臨床上較好，吸入麻醉藥七氟烷配合氯胺酮、芬太尼使用。麻醉誘導是成功的很關(guān)鍵因素，臨床上很多新生兒因血管問(wèn)題，未行靜脈通路，通常采用吸入誘導麻醉，七氟烷因對氣道損傷小應用最廣。靜脈麻醉誘導往往在吸入麻醉誘導無(wú)效時(shí)，建立靜脈通路時(shí)使用。麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復合麻醉維持，術(shù)中可以連續輸注瑞芬太尼。任何麻醉都應該術(shù)中維持SpO2在93%～96%以上。術(shù)中的通氣循環(huán)式帶活瓣回路常被用作術(shù)中的通氣裝置。建議采用肺保護通氣策略，氣道峰壓（PIP）14～18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）始于4～5cmH2O，吸呼比1:1.5。麻醉后必須要監測24小時(shí)以上，至少監測24小時(shí)，因為本身麻醉會(huì )有窒息的風(fēng)險，臨床中在術(shù)后通常保留氣管導管回新生兒監護室并進(jìn)行呼吸機支持治療，在自主呼吸頻率和深度及PETCO2水平均達到或接近正常時(shí)，才考慮予以拔管，否則會(huì )引起肺不張的發(fā)生[5]。
四、麻醉期間監測及麻醉期間的輸液、輸血：在臨床大部分患兒行手術(shù)多數都是重癥患兒，需要監測中心靜脈壓、有創(chuàng )動(dòng)脈血壓和血氣等，特別當面早產(chǎn)兒越來(lái)越多的情況下，因早產(chǎn)兒壓力感受器反映較為遲鈍，麻醉期間如脈搏慢于100/min，應注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應積極予以糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)[4]。新生兒輸液是根據按體重等給藥的，可使用輸液泵控制輸注液體量，術(shù)中特別注意要進(jìn)行去鉀維持液，術(shù)中需要備好2.5%葡萄糖，若新生兒術(shù)中出血較多術(shù)中失血超過(guò)血容量的10%及血細胞比容小于30%時(shí)，應及時(shí)補充全血或紅細胞[2]。
五、麻醉后并發(fā)癥及處理：臨床上最常見(jiàn)出現短時(shí)間的呼吸暫停，多在術(shù)后2h內發(fā)生，應加強術(shù)后心肺功能的監測，直至術(shù)后12h～24h。由于麻醉藥物對循環(huán)系統存在不同程度的抑制作用，易出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中術(shù)后嚴密監測生命體征[5]。
參考文獻：
[1] 中國新生兒學(xué)組，新生兒和低體重新生兒麻醉指南（2017 版）。
[2] .Hassid S, Nicaise C, Michel F, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth 2007 ;17(11):1053-8.
[3] Thomas J. Reducing the risk in neonatal anesthesia.Paediatr Anaesth 2014;24(1):106-13.
[4] Lakkundi A, Wright I, de Waal K. Transitional hemodynamics in preterm infants with respiratory management strategy directed at avoidance of mechanical ventilation. Early Hum Dev 2014;90(8):409-12.
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