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十二指腸和胰腺的損傷相對較少，占所有創(chuàng )傷性腹部損傷的約3％至5％。胰腺和十二指腸損傷的診斷和治療可能具有挑戰性。這些器官的腹膜后位置使得腹內損傷典型的體征和癥狀不太明顯，它們常常伴有損傷，并且它們具有高并發(fā)癥和死亡率。雖然胰腺和十二指腸的大多數損傷是低級別的，并且可以用的手術(shù)干預來(lái)控制，但是復雜的損傷需要及時(shí)的將胰腺和/或十二指腸切除和重建。

十二指腸的大小約為20厘米，由四段組成。第一部分是橫向定向的，從幽門(mén)開(kāi)始并且在上部的膽總管和下部的胃十二指腸動(dòng)脈處結束。第二部分在Vater的壺腹下方延伸，第三部分橫向于腸系膜上動(dòng)脈和靜脈延伸，第四部分延伸至十二指腸從腹膜后出現已在第二部分的左邊緣處連接空腸的點(diǎn)。

胰腺是位于腹膜后第二腰椎水平的復合外分泌腺和內分泌腺。外分泌胰腺分泌物由酶，水，電解質(zhì)和碳酸氫鹽組成，它們通過(guò)Wirsung的胰管輸送到十二指腸并有助于消化。胰島素，胰高血糖素和生長(cháng)抑素分別由朗格漢斯島，A細胞和D細胞分泌。

創(chuàng )傷診斷

鈍性或穿透性損傷患者的初始復蘇，診斷和治療于由美國外科醫師學(xué)會(huì )創(chuàng )傷委員會(huì )建立的高級創(chuàng )傷生命支持（ATLS）計劃的協(xié)議。在急性創(chuàng )傷的情況下，許多患者由于精神狀態(tài)改變（例如，神經(jīng)損傷，中毒）或因為他們**管和鎮靜而無(wú)法將他們的癥狀或病史聯(lián)系起來(lái)。應盡一切努力通過(guò)聯(lián)系患者的初級保健醫生或家庭成員來(lái)確定已存在的醫療狀況。應確定是否存在需要抗血小板或抗凝治療的重要醫學(xué)合并癥和醫療條件。

臨床診斷

病和體格檢查對于診斷的作用是不具有特異性的，對于檢測十二指腸損傷或胰腺損傷不可靠。任何導致中腹部受傷或壓傷的鈍傷機制的歷史都會(huì )引起對十二指腸或胰腺損傷的懷疑。十二指腸或胰腺損傷的診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，通常是腹部的計算機斷層掃描（CT）或剖腹探查術(shù)

以下臨床癥狀和體征可能提示未確診的十二指腸損傷或胰腺損傷。

增加腹痛，增加腹部壓痛，持續性嘔吐或無(wú)法忍受口服飲食，原因不明的低血壓，增加白細胞增多，增加淀粉酶，近端小腸梗阻，腹部敗血癥。

血清淀粉酶和脂肪酶等實(shí)驗室研究通常作為常規創(chuàng )傷評估的一部分進(jìn)行。血清淀粉酶或脂肪酶不能用于排除或確定胰腺損傷的診斷。對于沒(méi)有十二指腸或胰腺損傷的鈍性腹部創(chuàng )傷患者，可能存在升高的淀粉酶或脂肪酶。血清淀粉酶的改變可歸因于與創(chuàng )傷無(wú)關(guān)的各種病癥，其中許多不涉及胰腺，并且許多藥物影響血清淀粉酶值。

影像學(xué)-鈍性胰腺和十二指腸損傷的影像學(xué)診斷主要依賴(lài)于腹部CT和胰膽管造影。

計算機斷層掃描-十二指腸或胰腺損傷的腹部CT表現包括：

十二指腸壁增厚，十二指腸液，右前腎旁間隙液體，十二指腸損傷壁增強減少，以及“哨兵凝塊”征，這是一個(gè)高度衰減，異質(zhì)的液體積聚在該部位附近受傷。腔外空氣或腔外造影的發(fā)現表明十二指腸穿孔。胰腺-胰腺裂傷，胰腺血腫，胰腺對比活動(dòng)外滲，表明胰腺出血，異質(zhì)性胰腺增大或水腫，胰腺減少。

如果不能通過(guò)計算機斷層掃描確定胰管的完整性，則可以進(jìn)行胰膽管造影術(shù)。

內鏡逆行胰膽管造影術(shù)-內鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是檢測和定位胰腺導管損傷的最準確的成像技術(shù)[27]。對于有創(chuàng )傷性損傷的患者，內鏡逆行胰膽管造影術(shù)適用于血流動(dòng)力學(xué)穩定的患者，其腹部CT對于胰腺導管損傷是不確定的，根據臨床發(fā)現在觀(guān)察期間或術(shù)后發(fā)現可疑的胰腺導管損傷，以及在手術(shù)室中發(fā)現的當無(wú)法進(jìn)行術(shù)中對比研究時(shí)，可疑胰腺導管損傷。

非手術(shù)治療-十二指腸和胰腺損傷的非手術(shù)治療是治療十二指腸血腫或胰腺（挫傷，裂傷淺）的I級或II級傷害。尚未報道穿透機制的非手術(shù)治療。使用計算機斷層掃描或胰膽管造影術(shù)發(fā)現導管損傷的患者不適合非手術(shù)治療。

營(yíng)養支持-對于大多數受傷患者，早期腸內營(yíng)養優(yōu)于靜脈營(yíng)養。然而，對于非手術(shù)治療的鈍性十二指腸或胰腺損傷患者，放置和維持腸內通路可能具有挑戰性。可能無(wú)法進(jìn)行鼻腔置管的鼻腔置管，并且可能需要手術(shù)空腸造口術(shù)。

治療

腹部探查-對于接受剖腹探查以及其他適應癥的受傷患者，必須對胰腺和十二指腸進(jìn)行評估。在剖腹探查時(shí)，大量腹部損傷患者將被診斷為十二指腸或胰腺損傷。

控制腹腔出血或胃腸道污染后，應檢查腹膜后可見(jiàn)區域的膽汁染色，截留氣泡和十二指腸或胰周血腫。

由于胰腺是高度血管的，因此在腹膜后視覺(jué)檢查期間，胰腺的橫切和主要撕裂很容易被識別為胰周血腫。應探索所有胰周血腫。一旦血腫減壓，在放大鏡下檢查胰腺幾分鐘，以確定與胰管損傷一致的透明胰液泄漏。

如果懷疑胰腺導管損傷但不是很明顯，可給予一定劑量的促胰液素以**胰腺分泌。術(shù)中超聲也可用于檢測胰腺實(shí)質(zhì)或胰管損傷。如果無(wú)法確認疑似胰管損傷，應進(jìn)行胰膽管造影

十二指腸損傷的修復-大多數十二指腸損傷可通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)治療，如清創(chuàng )和一期修復，或切除和再吻合。更復雜的手術(shù)很少見(jiàn)，但與術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險相關(guān)，包括縫合線(xiàn)失敗和吻合口漏或小腸瘺形成。具體根據損傷而定。對于部分厚度損傷（I級）通過(guò)以L(fǎng)embert方式縫合漿膜來(lái)修復。稍重的損傷可以通過(guò)清創(chuàng )術(shù)和一期閉合或切除和I期腸吻合術(shù)同時(shí)進(jìn)行治療。涉及壺腹的損傷增加了十二指腸修復的復雜性。對于壺腹有限的損傷，治療選擇包括支架置入術(shù)或括約肌成形術(shù)。

治療胰腺損傷-大多數胰腺損傷是不嚴重的，大多數可以非手術(shù)治療。

當在腹部探查期間發(fā)現胰腺損傷時(shí)，應評估主胰管的完整性并確定損傷的位置（近端與遠端）。

通過(guò)遠端胰腺切除術(shù)治療腸系膜上靜脈左側的胰腺橫斷或實(shí)質(zhì)損傷。遠端胰腺切除可以在不犧牲脾臟的情況下完成或延長(cháng)手術(shù)時(shí)間，應考慮血流動(dòng)力學(xué)穩定的孤立性胰腺損傷患者。為了挽救脾臟，分離和結扎排出胰腺后表面的脾動(dòng)脈分支和靜脈支流，從遠端到近端工作，然后分割胰腺，同時(shí)進(jìn)行胰體和尾部的切除來(lái)達到治療的目的。