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眩暈的病因大致可分為中樞性和周?chē)詢(xún)纱箢?lèi)。前者多見(jiàn)于腦部和眼部等疾患 ；后者多見(jiàn)于前庭外周性病變。具體到每一例患者情況并沒(méi)有上述分類(lèi)那樣涇渭分明。需要具體問(wèn)題具體分析。本文擬通過(guò)1例眩暈患者的病例回顧，并分析其病因。

老年多病纏身，突發(fā)眩暈就診。輔查五花八門(mén)，如何辨別病因？

圖片來(lái)源：123rf

個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

查體：T36.5℃，P80次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。急性病容，意識清楚，精神不振，言語(yǔ)清晰，查體合作，問(wèn)答合理。皮膚及黏膜不蒼白，無(wú)黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)斑白，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。眼球運動(dòng)自如，無(wú)眼震。雙瞳孔等大正圓，直徑約3.0mm，光反射靈敏。額紋及鼻唇溝對稱(chēng)，伸舌居中。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺叩診音清，無(wú)干濕性啰音，心前區無(wú)隆起，無(wú)震顫，心界不大，心律80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)肌緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾不大，肝區及雙腎區無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。各關(guān)節無(wú)紅腫，活動(dòng)不受限，雙下肢無(wú)水腫，雙側橈動(dòng)脈搏動(dòng)對稱(chēng)正常，雙側足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。四肢肌力5級，肌張力正常。深淺感覺(jué)對稱(chēng)正常。下肢膝腱反射正常，克匿格氏征（-），閉目難立征陰性，雙側手輪換動(dòng)作及指鼻試驗、跟膝脛試驗準確，雙側巴彬斯基征陰性。

二、輔查陽(yáng)性結果，怎樣權衡評說(shuō)？

輔助檢查：血糞尿三大常規無(wú)異常，血生化中肝腎功血脂、血糖及鉀鈉氯均無(wú)異常；凝血四項無(wú)異常；心電圖：竇性心律，伴ST-T改變，ECG診斷：大致正常心電圖；腹部彩超：肝膽胰脾腎、膀胱無(wú)異常，前列腺增生、鈣化灶；頸腰椎CT：頸椎生理曲度直，序列規整，部分椎體邊緣見(jiàn)增生改變，頸3/4、4/5、5/6椎間盤(pán)突出，硬膜囊稍受壓，有效椎管無(wú)明顯狹窄，黃韌帶無(wú)肥厚。腰椎生理曲度自然，序列規整，諸椎體邊緣見(jiàn)增生改變，腰2椎體呈楔形變扁，腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤(pán)膨出，椎間孔狹窄，硬膜囊受壓，有效椎管無(wú)明顯狹窄，黃韌帶無(wú)肥厚。影像診斷：1.頸椎退變；2.頸3/4、4/5、5/6椎間盤(pán)突出；3.腰椎退變；4.腰2椎體壓縮性骨折，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；5.腰2/3、3/4、4/5及腰5骶1椎鍵盤(pán)膨出。頭顱磁共振：雙側基底節區、雙側腦室體旁、雙側半卵圓中心區、雙側額葉區可見(jiàn)多發(fā)性斑片樣長(cháng)T1T2信號，呈flair高信號。腦室系統稍擴張，腦溝裂加深，中線(xiàn)結構未見(jiàn)偏移。副鼻竇黏膜肥厚。MRA：雙側大腦前動(dòng)脈、雙側大腦中動(dòng)脈、雙側大腦后動(dòng)脈、雙側頸內動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側椎動(dòng)脈粗細不均。影像診斷：1.雙側基底節區、雙側腦室體旁、雙側半卵圓中心區、雙側額葉區多發(fā)腦梗死、缺血灶、腔隙灶；2.腦動(dòng)脈硬化；3.副鼻竇黏膜肥厚。

積極完善其它檢查，系列檢查表明患者有頸腰椎退行性變和椎間盤(pán)膨出；多發(fā)性腔隙性腦梗死、前列腺鈣化等。但是，鑒于臨床癥狀的突發(fā)性及癥狀的單一性，既往無(wú)反復發(fā)作史，無(wú)局部神經(jīng)系統定位體征，臨床不支持頸源性眩暈和中樞性眩暈，患者癥狀突發(fā)、臨床短期緩解，符合以下TIA（后循環(huán)缺血為主）、美尼爾氏病和耳石癥的特點(diǎn)。進(jìn)一步觀(guān)察與分析，美尼爾氏病可除外。此次眩暈的主要原因，曾請耳鼻喉科會(huì )診認為耳石癥不能完全排除。臨床最后考慮TIA發(fā)作，耳石癥不除外。

三、診斷兩個(gè)疾病，臨床如何決策？

住院經(jīng)過(guò)：入院后給予輸液、對癥支持治療。給予異丙嗪、眩暈停等對癥處理，癥狀有所緩解轉病房繼續治療。積極完善其它檢查，共住院5天，好轉出院。出院后囑低鹽低脂飲食，預防中風(fēng)發(fā)作，給予阿司匹林、氟伐他汀、氟桂嗪、眩暈停鞏固治療，定期門(mén)診復查。

耳石癥又稱(chēng)為良性陣發(fā)性位置性眩暈，是臨床最常見(jiàn)的前庭疾病，特點(diǎn)是某一特定位置運動(dòng)后出現短暫的眩暈，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段。據統計，耳石癥導致的眩暈約占因眩暈、頭暈而就診病人總數的1/3以上。耳石癥發(fā)病突然，開(kāi)始為持續性眩暈，數天后緩解，轉為發(fā)作性眩暈。當頭處于某一位置時(shí)即出現眩暈，可持續數十秒，轉向或反向頭位時(shí)眩暈可減輕或消失。眩暈時(shí)會(huì )發(fā)現眼球水平性震顫。

3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環(huán)缺血、**性低血壓、心理精神源性眩暈等。

結合本例臨床表現特點(diǎn)，本例雖眼顫征缺如，但非眩暈發(fā)作狀態(tài)查體，與上述診斷標準基本相符，耳石癥的診斷成立。鑒于患者同時(shí)有后循環(huán)缺血的影像資料支持，臨床不能完全排除后循環(huán)缺血。

結合本例臨床特點(diǎn)分析，本例支持患者在后循環(huán)缺血基礎上由于耳石癥發(fā)作而引起了一系列表現。所以，此次眩暈發(fā)作考慮耳石癥為主。如果藥物治療無(wú)效時(shí)，據陳炳強等報道，手法復位治療術(shù)是臨床確切有效的方法。

2.提高對于后循環(huán)缺血的認識：后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和梗死。后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。無(wú)論是臨床表現或現有的影像學(xué)檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無(wú)法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現，但頭暈／眩暈的常見(jiàn)病因卻并不一定就是后循環(huán)缺血。

3.老年人群突然發(fā)病，以眩暈發(fā)作為主，特別是有耳疾患者需警惕耳石癥的發(fā)生，應首選神經(jīng)內科就診，排除腦血管疾病等嚴重疾病，必要時(shí)請耳鼻喉科會(huì )診，協(xié)助診斷。