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    急性心梗（AMI）是心內科急危重癥，嚴重威脅患者生命。目前，急診介入治療（PCI）是最有效的急診再灌注方法，急診PCI術(shù)途徑包括：經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)尺動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈，其中經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療（Transfemoral Intervention, TFI）是經(jīng)典途徑，其操作簡(jiǎn)單、方便易行，但并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者臥床時(shí)間長(cháng)；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療（Transradial Intervention, TRI）近年來(lái)得到越來(lái)越廣泛應用，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但技術(shù)掌握略顯困難；經(jīng)尺動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈途徑因操作難度較大，只做為特殊情況下的備選途徑。

    PCI作為冠狀動(dòng)脈血運重建的一種微創(chuàng )方法，始于1977年由德國醫生Andreas Gruentzig實(shí)施的世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）。此后的30年里，以 PTCA為基礎的PCI技術(shù)迅速發(fā)展，成為冠心病血運重建治療的重要手段。1989年，加拿大醫生Campeau首先報道了穿刺橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的安全性和可行性。 1992和1993年，荷蘭醫生Kiemeneij等先后報道了經(jīng)橈動(dòng)脈經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入術(shù)，使PCI進(jìn)入了新紀元。魏盟教授于1999年在《中華心血管病雜志》首先發(fā)表了經(jīng)橈動(dòng)冠脈造影術(shù)（Transradial Angiography, TRA）及TRI術(shù)的學(xué)術(shù)論文，標志著(zhù)TRI術(shù)在國內的正式開(kāi)展，之后，國內TRA及TRI發(fā)展迅速，2006年國內163家醫院共進(jìn)行了108 658例TRA和45176例TRI，2007年，111家醫院參與調查，共進(jìn)行了115124例TRA（占冠狀動(dòng)脈造影總數的60.24％）和48379例TRI（占PCI總數的56.28％）。目前，經(jīng)橈動(dòng)脈已成為國內PCI術(shù)的主要途徑。

    對于A(yíng)MI直接PCI術(shù)，近十年來(lái)，國內外進(jìn)行大量急診TRI的嘗試。搶救AMI關(guān)鍵在于縮短罪犯血管再通時(shí)間，所謂時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI能否獲得與股動(dòng)脈相似的再灌注時(shí)間是影響預后的關(guān)鍵。Louvard在一個(gè)雙中心的注冊研究中發(fā)現急診TRI治療AMI成功率與經(jīng)股動(dòng)脈相似，且穿刺點(diǎn)嚴重出血并發(fā)癥少。Ziakas對155個(gè)AMI患者分別通過(guò)不同途徑行直接或補救PCI，結果也提示兩組有相似的手術(shù)成功率，住院期間MACE無(wú)顯著(zhù)性差異，但經(jīng)股動(dòng)脈組血管并發(fā)癥明顯增多。之后國內外多個(gè)研究也證實(shí)了急診TRI的可行性、安全性。在我國，急診TRI 發(fā)展迅速，2007年所調查的115124例TRA 中，急診TRI 2284例，占急診PCI總數的 31.99％，并發(fā)癥發(fā)生率低于2.9％。2011年，上海市第六人民醫院完成急診PCI 215例，其中急診TRI 201例，占93.5％％。在德國慕尼黑剛結束的2012ESC會(huì )議上，公布了2012ESC AMI-STEMI治療指南，新的指南對于急診PCI也建議TRI。

    急診TRI適用于絕大多數需行急診PCI的AMI患者。AMI患者一般狀態(tài)較差，容量不足，且需強化抗栓治療，使經(jīng)股動(dòng)脈行急診PCI后穿刺局部的大出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫、皮膚破潰感染及拔除鞘管時(shí)迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的危險增加，同時(shí)因延長(cháng)了臥床和住院時(shí)間，增加了深靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險。而與其相比較，急診TRI優(yōu)點(diǎn)明顯：橈動(dòng)脈走行表淺，無(wú)重要的靜脈與神經(jīng)伴行，不易發(fā)生與穿刺有關(guān)的血管神經(jīng)損傷；創(chuàng )傷小，易于止血，血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等出血或血管并發(fā)癥少，更不易發(fā)生危及生命的大出血；患者心理壓力輕，易于接受；術(shù)后無(wú)體位限制，易于整體病情恢復，尤其對于急性心梗伴左心功能不全者，避免了加重心衰的強迫平臥位；術(shù)后方便護理；縮短住院時(shí)間，減少住院費用。

    急診TRI手術(shù)操作與擇期TRI相仿，器械選擇上應更有利于縮短手術(shù)時(shí)間。穿刺點(diǎn)多選擇橈骨莖突近心端2～3cm處；造影時(shí)推薦使用左右冠共用導管如Tig導管等，減少器械重復進(jìn)出上肢動(dòng)脈可能導致的血管痙攣；多選擇6F指引導管完成PCI 手術(shù)。為縮短手術(shù)時(shí)間，也可選擇左右冠共用指引導管同時(shí)完成造影及PCI術(shù)，如 6F IL指引導管。當然，根據手術(shù)需要，其他造影導管或指引導管均可選擇，為增加支撐力，必要時(shí)可利用5進(jìn)6技術(shù)。之后手術(shù)操作與TFI或擇期TRI相當。

    任何事情皆有其兩面性，TRI也是如此，并非所有AMI均可行急診TRI，以下情況應考慮TFI：
    （1）持續心源性休克。病人的休克狀態(tài)絕大多數是由于冠狀動(dòng)脈阻塞導致心肌缺血壞死，從而影響心肌收縮力和心室泵功能，再加上神經(jīng)反射及血容量不足，導致血壓下降以至危及生命。在此情況下橈動(dòng)脈常捫不清，穿刺成功率低，多次穿刺又將浪費寶貴的搶救時(shí)間，故首選股動(dòng)脈途徑行PCI。
    （2）病情嚴重，生命危在旦夕。患者心梗后出現血流動(dòng)力學(xué)不穩定、內環(huán)境紊亂、酸堿失衡或因惡性心律失常經(jīng)多次心肺復蘇，病情極度危重，需盡快PCI并盡早結束手術(shù)，應首選TFI。
    （3）術(shù)后需IABP輔助。估計術(shù)后需IABP的患者，因最終需穿刺股動(dòng)脈，也應放棄橈動(dòng)脈途徑。對于術(shù)中即需要IABP輔助的患者，也可嘗試單側股動(dòng)穿刺+ 單側橈動(dòng)脈穿刺途徑，從而避免雙側股動(dòng)脈穿刺，盡量減少并發(fā)癥。
    （4）橈動(dòng)脈途徑操作困難或存在禁忌。急診PCI術(shù)，橈動(dòng)脈穿刺失敗、導絲導管到位困難、或其他原因預計將嚴重影響手術(shù)進(jìn)程時(shí)，不應耗費過(guò)多時(shí)間，而應該果斷改行股動(dòng)脈途徑。對于存在橈動(dòng)脈穿刺禁忌的情況，如同側尺動(dòng)脈閉塞、橈動(dòng)脈閉塞、局部動(dòng)靜脈造瘺、穿刺局部外傷或感染等，應首選股動(dòng)脈途徑。
    （5）初學(xué)TRI的術(shù)者，因為初學(xué)者穿刺橈動(dòng)脈的時(shí)間要明顯大于穿刺股動(dòng)脈。

    另外，采取急診TRI時(shí)，也應注意一些常見(jiàn)并發(fā)癥，例如出血、穿刺點(diǎn)局部血腫、上肢動(dòng)脈走行區的血腫、感染等，更應避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，例如骨筋膜室綜合癥、神經(jīng)損傷致爪型手、壓迫時(shí)間過(guò)長(cháng)致局部組織壞死等。總之，急診TRI是一種有著(zhù)廣闊前景的核心技術(shù)，能夠達到經(jīng)股動(dòng)脈急診PCI相似的手術(shù)成功率和預后，且血管并發(fā)癥少，效益-費用比高，優(yōu)勢明顯，但橈動(dòng)脈冠脈技術(shù)學(xué)習周期長(cháng)，操作難度高，同時(shí)也要注意選擇合適患者，并避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。