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    藥品是一類(lèi)特殊商品，在防病治病中起到重要作用。臨床上藥品的不合理使用，導致由藥物引起的各種疾病的發(fā)病率正逐年上升。基層醫療單位要提高醫療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免重開(kāi)藥、濫用藥，積極開(kāi)展合理用藥。筆者，就臨床中不合理用藥的現象及對策作一分析，尋求改善和治理方法，以減少臨床不合理用藥情況的發(fā)生，供臨床用藥參考。

    1 臨床不合理用藥的現象

    1.1 濫用抗生素的現象

    1.1.1 試驗性治療和無(wú)規律性用藥

    選用抗生素的原則是根據細菌學(xué)檢查結果，結合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫生對病因不明、不能確診的病人，根據臨床經(jīng)驗而非細菌培養和藥敏試驗，試驗性或預防性使用抗生素；或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(cháng)抗生素的使用時(shí)間或次數，致使抗生素達不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細菌，反而會(huì )使細菌產(chǎn)生耐藥。

    1.1.2 不熟悉

    抗生素藥理特點(diǎn) 有些醫生不清楚抗生素的作用機制和不良反應，盲目使用抗菌藥。主要表現在：能用殺菌藥卻選用抑菌藥，能用窄譜藥卻選用廣譜藥，能用短效劑卻選用長(cháng)效劑等，殊不知每種抗生素的抗菌譜不同，用藥不當，輕則達不到理想療效，或使藥效降低，重則使藥物毒副作用大增，危及健康。

    1.1.3 不合理聯(lián)合用藥或配伍

    抗生素聯(lián)合用藥的目的是增強療效，減輕毒副作用，減少耐藥性的產(chǎn)生，從而有效地控制感染。但在臨床中，有許多不合理用藥現象的發(fā)生。如青霉素與四環(huán)素合用；青霉素與磺胺類(lèi)聯(lián)用；同類(lèi)抗生素同時(shí)使用，如左氧氟沙星+環(huán)丙沙星、丁胺卡那+慶大霉素；甚至出現抗生素三聯(lián)使用的現象，導致藥物毒副作用增加及菌群失調，使臨床治療更加困難。

    1.1.4 缺乏針對性，盲目使用抗生素

    部分醫生不能根據病人體質(zhì)和藥物的全面情況適當選擇藥物，無(wú)法做到“對癥下藥”。對不同的人群，特別是老人、兒童，不重視抗生素的用法、劑量、時(shí)間。其具體表現為藥不對癥，感冒用抗生素；老人、兒童用藥劑量不減或沒(méi)有根據藥物說(shuō)明書(shū)酌情減量用藥；針對兒童和肝腎功能障礙的老年人，沒(méi)有根據藥物理化性質(zhì)合理選擇對肝腎功能無(wú)損害藥物等，導致藥物毒副作用增大甚至致死。

    1.2 其他方面不合理用藥

    1.2.1 不分時(shí)間服藥

    由于疾病的種類(lèi)、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時(shí)間也是很重要的。這是因為人體的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間，是成功治療疾病和減少藥物不良反應的關(guān)鍵。臨床本應在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫囑上見(jiàn)有交待。

    促進(jìn)胃排空的藥物如胃復安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運轉；抗膽堿能藥物如阿托品、普魯苯辛、胃長(cháng)寧等服藥時(shí)間最好在餐前15～30min左右，用量應以剛能引起口干為度，如普魯苯辛每日3次，每次1片；潰瘍隔離劑如三鉀二櫞絡(luò )合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素藥如丙谷胺等宜在餐前15min服用。

    H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐時(shí)服用。

    某些堿性藥物如碳酸氫鈉（俗稱(chēng)小蘇打）、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10%氫氧化鎂，以及復合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(lè )（其中主要成分為抗酸劑）等，必須在餐后1～1.5 h服用，這樣可維持緩沖作用長(cháng)達3～4 h，如餐后立即服則藥效只能維持1 h左右。胃舒平、蓋胃平為咀嚼劑，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促進(jìn)胃黏膜修復藥物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用時(shí)間為餐后1h服用，即指兩餐之間服。硫糖鋁、米索前列醇、麥滋林等保護胃黏膜藥宜在飯間服。硫糖鋁若為片劑，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有膠體枸櫞酸鉍的得樂(lè )、迪樂(lè )等，可殺死幽門(mén)螺旋桿菌，但需與胃黏膜接觸才能發(fā)揮作用，宜在飯間服。法莫替丁及奧美拉唑（洛賽克）等，均是強烈抑制胃酸分泌的藥物，在疾病急性期，一般主張早晚各服1次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。

    1.2.2 聯(lián)合用藥不當

    吡嗪酰胺+利福平+異煙胼。以上三藥屬抗結核藥，臨床療效較好。但由于三藥對肝臟均有損害，易致轉氨酶或膽紅素水平升高，可出現肝性腦病、肝毒性增加。如果臨床確實(shí)需要聯(lián)合應用的則在治療前應檢查肝功能并在療程中密切觀(guān)察。鹽酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮為胃腸動(dòng)力藥，它常會(huì )影響合并使用的口服藥物的吸收，從而影響藥物的血藥濃度。這兩種藥聯(lián)合應用，降低鹽酸雷尼替丁的生物利用度，從而使療效降低。

    1.2.3 藥物劑型不合理應用

    現在由于制劑技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床許多藥物制成各種劑型以供臨床選擇。對于一些慢性疾病的治療，需要藥物在體內有較長(cháng)的作用時(shí)間，通過(guò)口服緩控釋制劑能夠方便有效地達到治療目的，通常緩控釋制劑藥物在體內達到穩態(tài)血液濃度的時(shí)間控制在8～24h。服用時(shí)需整片吞服，不應將藥片隨意嚼碎或分割開(kāi)服用，否則可能破壞緩控釋藥結構的完整性而導致藥物在體內短時(shí)全部釋放，非但收不到預期效果，反而產(chǎn)生不良反應。例如拜心同常用于治療高血壓、冠心病；時(shí)爾平用于治療支氣管哮喘及支氣管炎；潔爾陰泡騰片用以治療陰道炎等，這些藥都是經(jīng)過(guò)現代制劑工藝技術(shù)生產(chǎn)的控釋或緩釋片。但由于臨床醫生不了解這些藥物的特點(diǎn)，隨意給病人減劑量服半片，藥物分割后，在體內會(huì )迅速釋放，體內藥物濃度驟升，有可能造成藥物中毒，這樣就達不到緩釋、控釋、長(cháng)效的目的。

    1.2.4 重復用藥

    胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復方制劑，合用沒(méi)有必要。 牛黃解毒片與黃連上清丸合用，這兩種都屬于清熱瀉火類(lèi)藥，均含大黃成分，合用后容易造成腹瀉、惡心。 強力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用，這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。 胃復安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復用藥，而且二者合用后毒副作用可能增強，可致內分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。 甲氰咪呱與胃舒平合用，此類(lèi)藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。 復合維生素B或是21-金維他，還加上維生素B1、B2，重復使用實(shí)屬浪費。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(cháng)期合用劑量過(guò)大，可導致血壓明顯下降和出現外周水腫等嚴重不良反應。硝酸酯類(lèi)藥物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者為長(cháng)效制劑，后者為短效制劑，均能擴張冠狀動(dòng)脈，改善心肌血供，但合用會(huì )加強冠脈盜血，加速機體耐藥。

    2 不合理用藥的對策

    綜上所述，不合理用藥的現象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應做到以下幾個(gè)方面。

    2.1 嚴格執行抗生素的使用原則

    掌握抗生素的適應癥、禁忌證以及藥物配伍禁忌，根據藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素；掌握與控制預防性抗生素的使用。使用過(guò)程中，注意檢測其耐藥性的變化，密切觀(guān)察菌群失調的先兆。

    2.2 應用科學(xué)合理的方法

    使用抗生素進(jìn)行治療的療程安排要充足，劑量要適當，在用藥的過(guò)程中，劑量過(guò)大常會(huì )增加毒性反應和耐藥菌株的產(chǎn)生。故應根據機體狀況及病情輕重等決定用藥劑量，一般年老體弱、肝腎功能不良的病人，用藥劑量要小；一般感染性疾病用藥原則：能口服的不肌注，能肌注的不靜脈用藥，能用一般或一種抗生素治療的疾病，不聯(lián)合用藥。

    2.3 嚴格病原學(xué)監控

    要使抗生素的使用做到科學(xué)性、合理性，一方面醫院應加強微生物學(xué)人才培養，建立醫院感染監控小組，定期對臨床科室抽查，發(fā)現醫源性感染，及時(shí)采取措施；另一方面，應加強實(shí)驗室的設備投入，提高各科病原菌培養、分離技術(shù)水平。定期抽查重癥感染病人的病原菌，發(fā)現細菌耐藥，通過(guò)醫生及時(shí)更換敏感的抗生素。

    2.4 防止不良反應

    藥物的不良反應有副作用、毒性反應、過(guò)敏反應。不良反應的發(fā)生與血液藥物濃度過(guò)高有密切的關(guān)系。在用藥過(guò)程中，要嚴密觀(guān)察抗生素的毒副作用，病人用藥反應，尤其要仔細觀(guān)察有無(wú)不良反應。一旦發(fā)生這些不良反應，應立即停藥或采取及時(shí)有效的措施。為防止過(guò)敏反應的發(fā)生，一定要詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，必要時(shí)做皮膚試驗，絕不可忽視，以確保安全用藥。

    2.5 加強醫德醫風(fēng)教育

    藥品營(yíng)銷(xiāo)人員為了促銷(xiāo)藥品，給醫生提供銷(xiāo)藥提成，有的醫生在金錢(qián)面前，忘記了做醫生的本分和責任，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的非法藥品提成。因此，醫院管理者應加大醫德醫風(fēng)再教育的力度，使醫務(wù)人員樹(shù)立一切為病人，全心全意為病人的服務(wù)理念。 每個(gè)醫務(wù)工作者應該樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，在為病人治病的過(guò)程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。只有這樣，才能杜絕不合理用藥，使藥物在疾病的治療中充分發(fā)揮其應有的療效。