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    女性卒中是近年來(lái)倍受全球關(guān)注的健康問(wèn)題，因為在卒中發(fā)病率、病因、危險因素和預后等諸多方面都存在明顯的性別差異。由于女性具有獨特的生理特點(diǎn)，其一生中要經(jīng)歷幾個(gè)特殊的時(shí)期，如妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期等。與男性相比，女性一生中發(fā)生卒中的風(fēng)險明顯增高。

    除了在妊娠期、產(chǎn)褥期及產(chǎn)后各個(gè)階段有可能發(fā)生卒中外，口服避孕藥以及圍絕經(jīng)期體內雌激素水平變化等也會(huì )不同程度地增加女性發(fā)生卒中的風(fēng)險。臨床醫生如何在保證妊娠不受影響的情況下處理卒中，是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。此外，激素治療目前尚存在爭議，對曾患有卒中或TIA的女性，應謹慎使用。

    一、妊娠期婦女：可選擇性應用抗凝治療

    對于妊娠期卒中的治療，指南推薦意見(jiàn)如下：
    （1）對于患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及有血栓形成的高危妊娠期婦女（如血液高凝狀態(tài)或裝有人工心臟瓣膜），應考慮應用如下方案：
       ① 在妊娠期間調整普通肝素（UFH）的使用劑量，如通過(guò)監測激活部分促凝血酶原激酶時(shí)間，每12 h調整一次UFH皮下注射劑量；
       ②在妊娠期間，通過(guò)監測抗-因子Ⅹa的水平調整低分子肝素（LMWH）的劑量；
       ③應用UFH或LMWH至妊娠第13周，繼而應用華法林直到妊娠第8個(gè)月，然后再恢復使用UFH或LMWH直到分娩。（Ⅱb級推薦，C級證據）
    （2）對于不存在血栓形成高危因素，而患有卒中或TIA的妊娠婦女，應考慮在妊娠早期應用UFH或LMWH，繼而在其后的妊娠期內應用低劑量阿司匹林。（Ⅱb級推薦，C級證據）

    妊娠期是女性一生中很重要的一個(gè)時(shí)期，這一階段女性的生理和心理發(fā)生了很大的變化，各種合并癥的發(fā)生幾率也明顯增加。

    卒中可發(fā)生于妊娠期、產(chǎn)褥期以及產(chǎn)后各個(gè)階段。相關(guān)研究顯示，每10萬(wàn)個(gè)分娩婦女中，可有11～26例發(fā)生與妊娠相關(guān)的卒中，產(chǎn)后及嬰兒出生前后3 d其危險性最大。由于抗血栓治療藥物存在潛在的胎兒致畸作用，并且增加了出血的危險性，因此對于那些之前曾患有TIA或者卒中的婦女來(lái)說(shuō)，妊娠期的抗栓治療選擇尤其復雜。

    如果妊娠期出現已下兩種情況，推薦給予卒中預防性治療：（1）存在需要應用華法林進(jìn)行抗凝治療的高危因素時(shí)；（2）存在一種低危或者不確定的危險因素，如果還沒(méi)有開(kāi)始妊娠，可以推薦應用抗血小板藥物治療。

    目前，尚無(wú)關(guān)于妊娠婦女卒中預防的隨機性臨床試驗研究，因此只能通過(guò)參考其他研究得出選擇治療的方案，主要包括有關(guān)深靜脈血栓（DVT）一級預防的研究和針對心臟病高危因素的女性患者如何應用抗凝藥物的研究。

    妊娠期婦女如明確存在血栓形成傾向或者有人工心臟瓣膜，則需應用維生素K拮抗劑、UFH或LMWH。由于法華林可通過(guò)胎盤(pán)，對胎兒具有潛在的危害，所以在妊娠期間通常用UFH或LMWH替代。考慮到UFH或LMWH的功效，在一些存在高危因素的婦女中，建議于妊娠第13周后開(kāi)始服用華法林，分娩時(shí)再替換為UFH或LMWH。相比UFH，LMWH更為適用，因為它可以避免發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥以及長(cháng)期應用肝素治療所導致的骨質(zhì)疏松癥。對于應用了LMWH的妊娠婦女，則需長(cháng)期觀(guān)察體內LMWH藥代動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)藥物劑量大小必須依妊娠婦女的體重變化而做出調整，并且應密切監測抗Ⅹa 的水平。

    一項有關(guān)專(zhuān)門(mén)治療伴有抗磷脂抗體（APL）綜合征的妊娠婦女研究結果表明，這些患者應當應用LMWH及低劑量阿司匹林進(jìn)行治療。那些存在高危因素或曾患有卒中或嚴重動(dòng)脈血栓的婦女，在妊娠第14～34周，也認為應接受華法林的治療。此研究還提示：不論其他治療如何，靜脈滴注免疫球蛋白應僅限用于那些妊娠失敗的患者。

    對于低危妊娠婦女，從妊娠中期開(kāi)始，應用低劑量阿司匹林（50～150 mg/d）是安全的。一項大規模隨機對照臨床試驗的meta分析表明，對于存在先兆子癇危險的婦女，在妊娠中晚期服用低劑量阿司匹林并沒(méi)有明顯的致畸危險和長(cháng)期的不良反應。另一項隨機研究發(fā)現，患有先兆子癇的婦女，在妊娠6個(gè)月后應用低劑量阿司匹林，除了加大了分娩后輸血的風(fēng)險，母親和胎兒的其他不良反應并沒(méi)有增加。

    對于妊娠早期能否應用阿司匹林，目前尚不明確。一項有關(guān)應用阿司匹林能否致畸的meta 分析表明，盡管應用阿司匹林沒(méi)有增加總體的先天異常，但服用阿司匹林的妊娠婦女，其胎兒出現腹裂這種罕見(jiàn)先天缺損的危險性卻增加了。目前尚無(wú)有關(guān)在妊娠期間使用其他抗血小板藥物的研究報道。

    二、絕經(jīng)后婦女：不推薦激素治療

    對于絕經(jīng)后婦女的激素治療，指南推薦意見(jiàn)如下：不推薦患有卒中或TIA的婦女絕經(jīng)后使用激素治療（雌激素合并或不合并孕激素）。（Ⅲ級推薦，A級證據）

    更年期是女性在特定年齡時(shí)期發(fā)生的一種特殊的生理現象。專(zhuān)家預測，20年后，85歲以上女性人數將增長(cháng)50%，這將使更年期及絕經(jīng)后相關(guān)疾病變得普遍。雖然激素治療絕經(jīng)后相關(guān)疾病效果很顯著(zhù)，但是同時(shí)也會(huì )增加血栓、乳腺癌、腦卒中的風(fēng)險，與其他藥物一樣，雌激素治療是一把“雙刃劍”。

    盡管先前的觀(guān)察研究表明，絕經(jīng)后激素治療對于預防心血管疾病是有益的，然而對卒中幸存患者的隨機對照臨床試驗以及一級預防試驗結果還未能證實(shí)應用激素的任何有益作用。反之，研究者發(fā)現婦女應用激素還能增加發(fā)生卒中的風(fēng)險。

    一項應用雌激素預防女性卒中的臨床試驗研究（WEST）對之前曾患有卒中或TIA的664例婦女進(jìn)行調查，共隨訪(fǎng)2.8年，并沒(méi)有發(fā)現使用雌二醇可降低卒中復發(fā)或死亡的危險；而應用雌激素治療的婦女發(fā)生致死性卒中的危險性卻較高（HR 2.9；95%CI 0.9～9.0）。更有甚者，對那些反復發(fā)生卒中的患者隨機給予激素治療，其病情改善并不滿(mǎn)意。

    一項心臟與雌激素/孕激素替代研究（HERS）觀(guān)察了2763例患有心臟病的絕經(jīng)婦女，并未發(fā)現激素治療可減少卒中發(fā)生的危險，或有任何益于心血管的作用。

    婦女健康促進(jìn)會(huì )（WHI）開(kāi)展的一項隨機、安慰劑對照臨床試驗對16 608例年齡在50～79歲的絕經(jīng)后婦女予以雌激素加孕激素治療，發(fā)現其卒中的發(fā)病率增加了44%（HR 1.44；95%CI 1.09～1.90）。一項對10 739例婦女僅給予雌激素治療的平行試驗也得到了類(lèi)似的結論（HR 1.53；95% CI 1.16～2.02）。

    由于動(dòng)物試驗研究表明雌激素對大腦具有保護作用，因此推測給予年紀相對較輕的絕經(jīng)后婦女或圍絕經(jīng)期婦女激素治療可能具有保護作用，有時(shí)可考慮利用這個(gè)有利的“治療時(shí)間窗”加以治療。

    盡管如此，無(wú)論上述幾個(gè)臨床研究結果，還是WHI臨床試驗并未支持這種假說(shuō)。護士健康研究指出，卒中危險性的增加與激素治療開(kāi)始的時(shí)間無(wú)關(guān)。WHI的試驗表明，卒中危險性的增加與自絕經(jīng)后開(kāi)始應用激素治療的年數無(wú)關(guān)。

    因此，在臨床工作中，我們還是應該遵循指南的推薦，對患有卒中或TIA的絕經(jīng)后婦女不采用激素治療。