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    透析相關(guān)低血壓已成為影響透析患者生活質(zhì)量和長(cháng)期生存的主要并發(fā)癥之一。透析相關(guān)低血壓主要分為兩種類(lèi)型：一種是透析過(guò)程中偶發(fā)的血壓過(guò)低，即癥狀性低血壓，發(fā)生率30%~40%；另一種是慢性持續性低血壓，甚至在透析間期亦出現低血壓，發(fā)生率5%~10%，多見(jiàn)于長(cháng)期透析患者。

    癥狀性低血壓是指患者平均動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg 以上或收縮壓降至90 mmHg以下，并出現低血壓相應的臨床癥狀，患者往往需要停止超濾、改變體位或補液等特別處理。癥狀性低血壓不僅影響血液透析質(zhì)量，而且研究表明，透析相關(guān)低血壓顯著(zhù)增加患者死亡風(fēng)險。

    一、透析相關(guān)低血壓病因：血液動(dòng)力學(xué)不穩定是主因

    透析過(guò)程中出現癥狀性低血壓主要來(lái)自三方面：透析因素、透析液因素和患者因素（見(jiàn)下表）

    1.有效血容量減少  透析相關(guān)低血壓發(fā)病的主要起始因子是血容量下降。血容量的變化取決于血管內再充盈率和超濾率。血容量的下降繼發(fā)于毛細血管再灌注不足，而毛細血管的再灌注又與透析患者的容量狀況、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白及透析液鈉濃度等因素相關(guān)。

    改變血容量的主要因素之一是超濾率，有發(fā)生低血壓傾向的患者對較高的超濾率更加敏感。短時(shí)間內體液超濾過(guò)多過(guò)快，引起循環(huán)血容量減少，超過(guò)機體的代償能力，則導致低血容量。

    絕對血容量和血容量下降率決定了透析低血壓發(fā)生的風(fēng)險。研究表明，血容量下降程度一旦超過(guò)了血容量閾值（所謂干體重），患者就會(huì )發(fā)生低血壓。多中心的觀(guān)察研究發(fā)現，72%患者均有一個(gè)對應的血容量閾值，這一閾值波動(dòng)范圍小于4%。該研究還證實(shí)，患者血容量下降的臨界點(diǎn)可以通過(guò)臨床經(jīng)驗觀(guān)察出來(lái)，但有30%患者的這一閾值難以被確認。

    透析液鈉濃度過(guò)低也是減少有效血容量的重要原因。透析液鈉濃度是影響血漿再充盈的重要原因，當透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度時(shí)，血漿晶體滲透壓下降，將導致心血管的不穩定性，血漿再充盈率下降，以至于難以維持正常的血容量從而引起低血壓。

    血漿滲透壓改變也影響有效血容量。由于尿素、肌酐等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，有效容量減少，導致血壓下降。

    透析液溫度導致的體溫升高同樣會(huì )影響有效血容量。當透析液溫度為37.5℃時(shí)，體溫就會(huì )升高，導致皮膚血管舒張。體溫升高后，皮膚血管擴張，血管阻力下降，皮膚血流量增加，全身血容量出現相對不足，需要增加心臟的輸出。在透析超濾、高齡、心功能不全等條件下，極易發(fā)生低血壓。研究證實(shí)，透析溫度是導致血管反應性受損的一個(gè)很重要因素，體溫升高會(huì )降低血管對血容量下降的反應性。

    2.透析前或透析中服用降壓藥或鎮靜劑  這是引起透析相關(guān)低血壓的常見(jiàn)原因，尤其是容量依賴(lài)性高血壓患者，鎮靜劑可降低交感神經(jīng)興奮性，使患者對血容量減少應激反應減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生透析相關(guān)低血壓。

    3.心血管系統的反應性減弱  由于心血管系統出現結構異常以及血管的反應性受損，透析患者的血容量稍下降就可發(fā)生低血壓。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反應性均降低，這一發(fā)現有重要臨床意義。首先，循環(huán)系統對超濾的反應取決于靜脈是否能加強收縮，提高全身阻力血管和中心血管的血容量。當血容量明顯下降時(shí)，心血管系統反應性下降將導致心臟充盈不佳，從而出現突然的低血壓。有關(guān)血管反應性下降原因的研究發(fā)現，透析相關(guān)低血壓患者的傳出交感神經(jīng)功能減退，但傳出副交感神經(jīng)功能正常，同時(shí)主動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降，而且隨著(zhù)透析時(shí)間的延長(cháng)，這種損傷逐漸加重。在給低血壓患者注射外源性去甲腎上腺素或苯腎上腺素后升壓效果遲緩，提示交感刺激在神經(jīng)突觸后的表達受阻。給予透析低血壓患者注射血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）后升壓效果也同樣遲緩，由此可見(jiàn)透析低血壓患者的血管AngⅡ受體密度減少。因此，透析相關(guān)低血壓的部分原因可能是靶器官的腎上腺能受體數量減少和功能下降，對交感神經(jīng)傳遞的信號反應減弱，而且這些障礙會(huì )隨透析時(shí)間延長(cháng)逐漸惡化。

    此外，透析膜生物相容性差會(huì )對心血管功能產(chǎn)生不良影響，透析治療中的進(jìn)食也會(huì )引起低血壓。透析患者慢性病較多，這些患者對血容量減少的應激反應差，較易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓。

    二、透析相關(guān)低血壓癥狀：某些特殊表現或為低血壓的早期癥狀

    典型的低血壓表現有惡心、嘔吐、出汗、心慌、胸悶、氣短，重者可出現面色蒼白、呼吸困難、煩躁不安、視物模糊、脈搏增快、大小便失禁，血壓可以降至90/60 mmHg或進(jìn)一步下降；還有些特殊的表現可能是低血壓的早期反應，如打呵欠、便意、心律加快、后背發(fā)酸、腹痛、腓腸肌痛性痙攣、癲癇發(fā)作等，如能早期發(fā)現這些表現并采取相應措施，可以預防低血壓發(fā)生。

    三、透析相關(guān)低血壓防止：保持血容量，提高心血管反應性是關(guān)鍵

    一旦發(fā)生癥狀性低血壓，應立即取頭低腳高位，并減慢血泵運轉及減少或停止超濾，輸注生理鹽水。輕者在輸注100~200 ml生理鹽水后癥狀很快緩解，如輸注500 ml或更多生理鹽水時(shí)血壓仍未上升，應立即給予升壓藥，并進(jìn)一步檢查是否有其他原因，必要時(shí)終止血液透析。

    預防癥狀性低血壓應從尋找誘發(fā)低血壓的原因著(zhù)手。

    1.防止體重過(guò)多增長(cháng)  透析間期適當限制過(guò)量飲水，并減少含水量高的食物攝入；限制鈉鹽攝入，防止因口渴而增加飲水；透析間期體重增長(cháng)控制在體重的4%~5%之間，若體重增長(cháng)過(guò)多，可增加透析時(shí)間及頻率。

    2.正確評估并動(dòng)態(tài)調整干體重 目前，評價(jià)干體重的客觀(guān)方法有同位素測定法、下腔靜脈直徑測定法、血漿標志物測定法、血容量監測法等。近年來(lái)，有學(xué)者還提出了生物電阻抗分析法，其無(wú)創(chuàng )、價(jià)廉、簡(jiǎn)易易行。有研究發(fā)現，當血液透析患者細胞外液達到正常人水平時(shí)，即達到了干體重，故生物電阻抗法可較客觀(guān)地評估透析患者的干體重。

    臨床實(shí)踐中，干體重并不是一成不變，會(huì )隨患者病情及營(yíng)養狀況的變化而增減，而且季節的變換、衣服的增減也會(huì )影響干體重的判斷，因此要求透析醫生根據具體情況而動(dòng)態(tài)調整，以減少低血壓的發(fā)生。

    3.個(gè)體化超濾  根據患者體內水鈉潴留情況制定超濾量，準確評估干體重是制定個(gè)體化超濾的基礎。同時(shí)使用在線(xiàn)血容量監測，醫生可調節脫水速度，使其不超過(guò)患者對血容量變化的最大耐受程度。通過(guò)對紅細胞壓積或血漿蛋白濃度進(jìn)行持續的光學(xué)檢測可以實(shí)時(shí)監測血容量的變化，早期發(fā)現低血壓，并進(jìn)行干預。一般來(lái)講，血容量每小時(shí)下降8%~10%就會(huì )出現低血壓。如前所述，每個(gè)患者都有自己特定的相對血容量閾值，低于該水平即可發(fā)生低血壓。對反復發(fā)生的低血壓，血容量監測尤其重要，但變異較大。有研究表明，應用預先設定的血容量來(lái)調整超濾率，可減少低血壓發(fā)生。

    可調鈉透析在透析過(guò)程中通過(guò)調整透析液鈉濃度可預防低血壓。高鈉透析可防止血漿滲透壓下降，提高血液動(dòng)力學(xué)的穩定性，但鈉濃度的升高又使透析間期體重和高血壓的發(fā)生風(fēng)險增加。可調鈉模式可以調控血管再充盈，不影響鈉平衡和透析間期體重，并有助于減少低血壓和痙攣癥狀出現。通常在透析前1~2 h設置透析液高鈉（145~155 mmol/L），在之后的2~3 h階梯式或曲線(xiàn)式下調鈉濃度。

    4.動(dòng)態(tài)超濾  與普通的超濾方式相比，在超濾量相同的條件下，超濾率從高到低逐漸下降的模式有助于減少透析低血壓。也有研究顯示，曲線(xiàn)式下降可調鈉透析結合曲線(xiàn)式下降動(dòng)態(tài)超濾模式可以更進(jìn)一步降低透析相關(guān)低血壓發(fā)生率。

    5.維持血漿滲透壓 可使用高張溶液以維持血漿滲透壓，如提高透析液鈉濃度，靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液、甘露醇等，有嚴重低蛋白血癥者，在透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液。

    6.透析中禁食  應囑患者在透析當日充足進(jìn)餐，避免透析過(guò)程中進(jìn)食，如透析過(guò)程中出現低血糖可予以靜脈補充葡萄糖。

    7.低溫透析  對于有低血壓傾向的患者，標準的透析液溫度應該設置在35.5℃。當需要提高血管反應性時(shí)，通過(guò)調整體外循環(huán)的能量傳遞來(lái)降低體溫可能有益。

    8.應用生物反饋系統  隨著(zhù)透析技術(shù)的不斷發(fā)展，生物反饋系統已進(jìn)入臨床應用。生物反饋系統是采用電腦監控血容量、血液電解質(zhì)及體溫的變化，隨時(shí)自動(dòng)反饋調整透析液鈉濃度、超濾率及透析液溫度，可有效減少低血壓發(fā)生。

    9.透析當日停用降壓藥 易發(fā)生低血壓的患者，透析當日應停用降壓藥，對心源性低血壓和感染性休克，可用強心藥和升壓藥。嚴重貧血者可在血液管道中預充血液或透析開(kāi)始就輸血，透析間期給予促紅細胞生成素以糾正貧血。肉堿缺乏者可在透析后給予左旋卡尼汀以減少低血壓的發(fā)生。米多君是一種選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑，臨床觀(guān)察發(fā)現，透析前30~40 min服用鹽酸米多君5 mg，可有效預防低血壓。

    四、結語(yǔ)

    防止透析相關(guān)低血壓的關(guān)鍵是保持理想的血容量，提高心血管系統的反應性。另外，應用序貫透析或血液濾過(guò)也可預防血壓下降；對醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析；使用生物相容性好的透析膜，減輕透析患者的血膜反應，以減少透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生。