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    青年胃癌一般指發(fā)病年齡小于35歲的胃癌，也有文獻以40歲為界限。與老年胃癌中男性患者多見(jiàn)的特點(diǎn)不同，青年胃癌的男女發(fā)病比例接近，且女性略高，其可能與女性月經(jīng)、妊娠、雌激素受體活性及淋巴細胞反應活性降低有關(guān)。青年胃癌患者有家族史的比例高于老年患者，提示青年胃癌可能有遺傳傾向。青年胃癌的早期癥狀隱匿，無(wú)特異性，如上腹痛、腹脹等，常與胃炎、消化性潰瘍的臨床表現相似，容易被忽視，極易造成誤診和漏診，所以其早期就診率不高。部分患者無(wú)任何癥狀時(shí)就能摸到腹部包塊或腹水，因此就診時(shí)多屬晚期，預后差。

    與中老年胃癌相比，青年胃癌以胃竇癌多見(jiàn)，并以Borrmann Ⅲ、Ⅳ型為主，其中Borrmann Ⅳ型比例明顯高于老年患者。另外，青年胃癌病理分型多為低分化腺癌、黏液細胞癌和印戒細胞癌，分化差，容易播散。1999年，中國醫科大學(xué)附屬第一醫院報道了89例35歲以下青年胃癌臨床病理特征的分析結果，其中Borrmann Ⅲ~Ⅳ型占64.6 %，彌漫狀生長(cháng)占63.1 %，浸潤深度超過(guò)漿膜者占75.4 %，有淋巴結轉移者占75.4 %，其中N1、N1~2占60 %以上，5年生存率明顯低于老年患者。

    青年胃癌的診斷及治療前分期

    有原因不明的上消化道癥狀的患者均應警惕胃癌的可能性。目前，胃鏡加活檢仍是胃癌的首選診斷方法，但是何時(shí)行胃鏡檢查尚無(wú)統一意見(jiàn)。

    一項來(lái)自**的研究分析了17 894例因原因不明的消化不良癥狀而行胃鏡檢查的患者，有225例被確診為胃癌，其中年齡小于45歲和40歲者分別占13.7%和7.6%。作者認為，對于≥40歲有原因不明消化不良癥狀的患者，應行胃鏡檢查以除外胃癌可能。此外，腹部超聲或CT可發(fā)現胃壁及腹膜增厚、腹腔淋巴結腫大或其他轉移病灶。血清標志物如CEA、CA 19-9的升高也可輔助診斷。

    胃癌治療前的分期可為制定初始治療方案提供有價(jià)值的信息，因此顯得尤為重要。目前常用的分期方法多采用內鏡超聲、CT、PET-CT、MRI及腹腔鏡等。CT掃描是目前最常用的術(shù)前分期手段，T分期的準確度達43%~82%。PET-CT的精確度較高，但敏感性不如CT。內鏡超聲用于評估腫瘤的浸潤深度，對T分期及N分期的準確度較高，但對于評估遠處淋巴結轉移的準確度較差。腹腔鏡可發(fā)現潛在的轉移病灶，可提高術(shù)前分期的準確性。

    各具針對性的治療策略

    由于胃癌在歐美的發(fā)病率較低，青年胃癌的比例又很少，目前尚無(wú)關(guān)于青年胃癌治療的臨床研究報告，關(guān)于胃癌的大型臨床試驗中也缺乏青年患者的亞組分析結果，故目前青年胃癌的治療尚無(wú)統一標準。青年胃癌的治療原則與成年人相同，強烈推薦多學(xué)科專(zhuān)家共同參與評估，制定治療決策，以保證患者最大程度的獲益。

    可手術(shù)患者的治療：

    盡量爭取早期手術(shù)治療

    決定青年胃癌患者預后的重要因素是能否行根治性手術(shù)切除。青年患者大多不伴有其他重要臟器病變，對手術(shù)及麻醉的耐受力強，因此對于可手術(shù)的患者應盡量爭取早期手術(shù)治療。中國醫科大學(xué)附屬第一醫院的陳俊青教授曾撰文指出，對早期胃癌，仍以縮小手術(shù)范圍為原則。需行根治切除者，青年患者可適當擴大切除范圍，并爭取保留內臟神經(jīng)，選擇接近生理功能的重建術(shù)，獲根治切除者預后較好。對T3、T4期的進(jìn)展期胃癌，只要無(wú)廣泛擴散、淋巴結少數或N1、N2轉移者，應爭取擴大切除，再輔助術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療和放療。此外，蒸餾水溫熱術(shù)中腹腔沖洗可起到殺滅瘤細胞的作用，術(shù)后腹腔化療及生物治療對提高療效也有一定意義。

    對于潛在可手術(shù)切除的局部進(jìn)展期患者，術(shù)前新輔助化療可以降低腫瘤分期，使一部分不可手術(shù)病例變成可手術(shù)病例，對改善青年胃癌的預后具有重要意義。術(shù)前治療的目的主要在于提高手術(shù)切除幾率，對于這類(lèi)患者應選用客觀(guān)反應率高的治療方案，盡快降低分期以達到R0切除的目的。這類(lèi)方案或許不是延長(cháng)生存期的最佳方案，但在這種情況下，使患者生存獲益的治療是手術(shù)，而非化療。并非單純的青年胃癌的Ⅲ期臨床研究及Meta分析的結果均提示術(shù)前化（放）療可顯著(zhù)提高R0切除率，并延長(cháng)生存期。MAGIC研究結果證實(shí)，與單純手術(shù)治療相比，圍手術(shù)期ECF方案化療可顯著(zhù)改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，奠定了圍手術(shù)期化療在可切除胃癌患者中的標準治療地位，ECF方案也因此被美國NCCN指南作為Ⅰ類(lèi)證據推薦用于圍手術(shù)期化療。正在進(jìn)行的MAGIC-B研究比較了圍手術(shù)期 ECX±貝伐珠單抗治療可切除胃癌的療效，有望將分子靶向藥物擴展到圍手術(shù)期治療中。此外，紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合氟脲嘧啶類(lèi)或順鉑聯(lián)合氟脲嘧啶類(lèi)，譬如在晚期胃癌一線(xiàn)治療中有較好反應率的TCF/DCF方案，經(jīng)過(guò)改良也有人嘗試用于術(shù)前化放療，但尚缺乏高水平的循證醫學(xué)證據。特別是國內目前胃癌的放射治療尚未普及，這方面的證據十分匱乏。對于術(shù)前接受化放療的患者，還需要注意的是術(shù)前治療的時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月，應及時(shí)評效，以免延誤手術(shù)時(shí)機。

    對于術(shù)前進(jìn)行了ECF或其改良方案新輔助化療的患者，術(shù)后推薦按照MAGIC研究流程仍然進(jìn)行3個(gè)周期原方案的化療。對于術(shù)前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的Ⅱ、Ⅲ期患者，NCCN指南中國專(zhuān)家組認為其術(shù)后仍可接受輔助治療，但目前尚無(wú)標準的方案。對于D0/D1根治術(shù)后的患者，INT-0116研究結果顯示，術(shù)后以氟脲嘧啶類(lèi)聯(lián)合放療行輔助放化療，可明顯延長(cháng)中位生存期，并且不增加遠期毒性，因此NCCN指南將氟脲嘧啶類(lèi)術(shù)后放化療作為Ⅰ類(lèi)證據推薦。此外，在日本進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究發(fā)現，D2根治術(shù)后用S-1行輔助化療可明顯提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者的3年總生存率，因此中文版NCCN指南將S-1納入到胃癌的術(shù)后輔助治療當中。其他化療方案可參照MAGIC研究選擇在晚期胃癌中安全有效的方案，如ECF或其改良方案，以及氟脲嘧啶加順鉑等。

    青年胃癌晚期患者的治療：

    切勿過(guò)度追求反應率

    對于有遠隔轉移或其他原因無(wú)手術(shù)可能的晚期患者，治療的目的則為延長(cháng)生存期，提高生活質(zhì)量，而非過(guò)度追求反應率。由于胃癌患者多數伴有貧血、納差，初始治療時(shí)一般狀況可能較差，全身化療之前應注意糾正貧血，待一般狀態(tài)好轉，達到化療標準時(shí)方可進(jìn)行。目前NCCN指南推薦的晚期胃癌化療方案包括ECF及其改良方案、DCF及其改良方案、伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟脲嘧啶類(lèi)、順鉑+氟脲嘧啶類(lèi)、伊立替康+氟脲嘧啶類(lèi)、氟脲嘧啶類(lèi)口服單藥以及紫杉醇為基礎的化療方案。在分子靶向藥物治療方面，NCCN建議對于HER-2陽(yáng)性的晚期患者可采用含曲妥珠單抗的聯(lián)合治療。此外，貝伐珠單抗與化療的聯(lián)合在無(wú)進(jìn)展生存期上顯示出一定的優(yōu)勢，西妥昔單抗與化療藥聯(lián)合的Ⅲ期臨床研究也在進(jìn)行中，這些研究的結果將為晚期胃癌的治療提供新依據。

    青年胃癌局部治療：

    腹水的處理應受重視

    腹水是我國胃癌患者常見(jiàn)的合并癥，青年胃癌中更為多見(jiàn)。伴有腹水的患者常無(wú)手術(shù)機會(huì )。中~大量腹水伴有腹脹，尿少及納差者，生活質(zhì)量受到很大影響，應給予處理。治療包括腹水引流及腹腔灌注化療，可選用順鉑、氟脲嘧啶或紫杉醇，同時(shí)配合全身化療。除化療藥之外，也有人以腹腔灌注抗腫瘤中藥及生物制劑控制惡性腹水，如欖香烯、香菇多糖、白介素Ⅱ、干擾素等，但其確切療效及副作用尚待進(jìn)一步證實(shí)。有文獻報告腹腔化療引起腸梗阻的幾率不到10%，但在腹腔局部治療時(shí)應警惕腸梗阻的發(fā)生。

    結語(yǔ)

    青年胃癌與老年胃癌在性別構成、臨床表現、好發(fā)部位、病理特征及預后等方面有著(zhù)明顯的不同。青年胃癌較老年胃癌漏診率高，預后更差，更應引起重視；并爭取減少誤診率。晚期患者的治療應遵循多學(xué)科評估的原則，根據患者的個(gè)體情況，制定綜合治療方案。我國是胃癌的大國，有條件也有必要進(jìn)行針對青年胃癌的臨床試驗研究，以尋找最佳的治療方法，延長(cháng)患者的生存。