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　　正常情況下，大多數新啟用的抗生素在若干年內都會(huì )因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細菌的急劇增長(cháng)。一般來(lái)說(shuō)，幾乎所有臨床醫師都基本了解抗生素在應用過(guò)程中可能出現的不良反應如β-內酰胺類(lèi)的致敏性；氨基糖甙類(lèi)的耳毒性；大環(huán)內脂抗生素在臨床上應用量大，面廣、品種多、更新快、各類(lèi)藥品之間相互作用關(guān)系復雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個(gè)體化治療方案。絕沒(méi)有一個(gè)固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強的抗生素是取得抗感染療效的關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。

　　（二）抗生素的選擇

　　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類(lèi)抗生素常不敏感，因而無(wú)效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過(guò)二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應首先三代頭孢菌素，應選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。

　　2．根據致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。有報道北京地區金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細菌的敏感度下降而被酰尿類(lèi)青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結果，可以幫助臨床醫師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。

　　3．根據感染疾串的規律極其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(cháng)者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長(cháng)，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時(shí)應選用頭孢唑啉。酰尿類(lèi)青霉素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點(diǎn)，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎等有較好的療效。

　　4．根據各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素抗菌藥物在體內存在著(zhù)吸收、分布及排泄過(guò)程，某些藥物尚可在體內代謝。

　　（1）吸收過(guò)程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時(shí)，肌注后 0.5～1小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類(lèi)易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類(lèi)可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)的大多數品種、多粘菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。由于各類(lèi)藥物的吸收過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對其吸收的影響。

　　（2）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點(diǎn)亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi)中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。腦脊液藥物濃度可達血液濃度均低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類(lèi)；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關(guān)節腔中，局部藥物濃度可達血濃度的50%～100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內注藥。抗菌藥物可穿透血～胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內，透過(guò)胎盤(pán)較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，此類(lèi)藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應用氨基糖甙類(lèi)抗生素時(shí)，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應用有損胎兒的抗菌藥物。

　　（3）排泄：大多數抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數倍或數十倍；氨基糖甙類(lèi)和廣譜青霉素類(lèi)如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類(lèi)藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時(shí)氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類(lèi)與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合應用，也可選擇頭孢菌素類(lèi)。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄濃度較高，約達50～600ug/g。