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    有人戲言，中國醫生的主要工作是寫(xiě)病歷，而不是治療疾病本身，因為占據中國醫生最多時(shí)間的是病歷書(shū)寫(xiě)。本文通過(guò)查閱試圖簡(jiǎn)化病歷的若干相關(guān)文獻，結合病歷書(shū)寫(xiě)與診療過(guò)程的實(shí)際情況，綜述精簡(jiǎn)病歷、為中國醫生減負的必要性。

    論精簡(jiǎn)病歷的必要性

    中國病歷，目前已然成為中國醫療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫生的精力，但于治療過(guò)程的客觀(guān)記錄并非必要，于病人無(wú)益，于醫生的臨床思維培養已不具積極意義。故精簡(jiǎn)病歷，釋放醫生的精力與時(shí)間，釋放醫生的創(chuàng )新動(dòng)能與欲望，還醫生的時(shí)間于病人（更多時(shí)間溝通，更多時(shí)間觀(guān)察與治療），同時(shí)使治療過(guò)程的客觀(guān)記錄更客觀(guān)、真實(shí)并更具可信性，其意義無(wú)異于中國醫療界的**。

    1.病歷書(shū)寫(xiě)，已成為中國醫生工作上的沉重負擔。

    付強等[1]（衛計委醫院管理研究所）受原衛計委醫政司所托，2012年通過(guò)問(wèn)卷調查方式在全國范圍內開(kāi)展住院病歷書(shū)寫(xiě)與管理現狀及改進(jìn)研究。其對全國91所三級醫療機構3779醫護人員進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解醫務(wù)人員對目前病歷書(shū)寫(xiě)繁簡(jiǎn)程度的認識及簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的意見(jiàn)。結果顯示現行病歷書(shū)寫(xiě)耗時(shí)普遍超出期許，簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)應保留強化核心內容，剝離非診療需要的書(shū)寫(xiě)。從調查結果看，醫務(wù)人員完成1份入院記錄與病程記錄書(shū)寫(xiě)分別耗時(shí)20 - 60 分鐘（82.8% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）和10- 30分鐘（75.7% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）之間，而與此相應的醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)耗時(shí)預期時(shí)間均為不超過(guò)15分鐘（80.6% 和73.2% 受訪(fǎng)者觀(guān)點(diǎn)）。由此證明，精簡(jiǎn)現行病歷符合廣大醫務(wù)工作者的愿望。事實(shí)上，在一些落后地區，無(wú)電子病歷，其耗時(shí)更長(cháng)。有醫生戲言，每一份病歷都是一部中篇小說(shuō)，住院時(shí)間長(cháng)的甚至是一部長(cháng)篇巨著(zhù)，其不但在醫院上班時(shí)埋頭運筆，還要搬回家繼續挑燈夜著(zhù)（手寫(xiě)病歷）。同時(shí)，83.4% 的受訪(fǎng)者認為病歷中記錄、反應患者客觀(guān)情況以及實(shí)際診療措施部分的內容應予強化，67.2% 的受者認為病歷中有關(guān)臨床思維過(guò)程的內容應予簡(jiǎn)化壓縮。

 

    中國現行《病歷書(shū)寫(xiě)規范》對病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了近乎苛刻的、極其細致的要求。比如現病史必須至少3行以上，病程記錄不能少于3天1記，若危重病例，若病情變化則隨時(shí)記錄，若病情無(wú)變化，則每天1記。而病程記錄，還有嚴格的細致要求，如包括主訴癥狀，陰性癥狀，一般情況，體格檢查，相關(guān)檢查及檢驗結果、診斷與病情的分析，上級醫生的意見(jiàn)，治療措施。而入院前三天必須每天記病記體現三級查房制度。事實(shí)上，若病人的主訴比較少，病史簡(jiǎn)單，如何必須寫(xiě)上三行字？若病情不重，1個(gè)禮拜都無(wú)變化，或即使病情重，但穩定于某種狀態(tài)，沒(méi)有改善，也沒(méi)有惡化，難道必須要用廢話(huà)鋪滿(mǎn)嗎？有患者投訴：醫生，你是否先把我的病治好，然后再慢慢寫(xiě)（病歷）呢？病沒(méi)治好，只顧著(zhù)寫(xiě)，有什么用！當然，患者不知道中國所有的醫院都有監督醫生病歷書(shū)寫(xiě)的部門(mén)（通常是醫教科、病案室），他們像特務(wù)一樣監督著(zhù)醫生是否及時(shí)、規范完成病歷書(shū)寫(xiě)，一旦發(fā)現不合格者，則不僅罰獎金，還記錄在案，影響晉升。

 

    2.病歷質(zhì)量與醫療質(zhì)量無(wú)關(guān)

    即使近乎吹毛求疵的病歷書(shū)寫(xiě)要求，仍然無(wú)法保障醫療質(zhì)量，因為病歷質(zhì)量與醫療質(zhì)量無(wú)相關(guān)。舉個(gè)例子，病歷書(shū)寫(xiě)記錄病人營(yíng)養中等，肺部有啰音、或無(wú)啰音，心臟有雜音、或無(wú)雜音。這些情況，可能是病人的客觀(guān)情況，但也可能不是，其原因可能是接診醫生的水平所限（有心臟雜音，但他辨別不出來(lái)），也可能是不負責任的作假（沒(méi)有完整的體格檢查，只圖個(gè)完成任務(wù)。而越過(guò)分的病歷書(shū)寫(xiě)要求，假的病歷比例則越多。）——而這是檢查病歷的人完全無(wú)法判斷的，除非親自查看病人。相比與醫生的病歷書(shū)寫(xiě)，護理的記錄則更具可信性，如體溫、血壓、脈搏、身高體重、病人的不適主訴等。精簡(jiǎn)病歷，應盡可能使其客觀(guān)化[2].

    3.基于追蹤法評估醫院的醫療水平與醫療質(zhì)量[3],現行的病歷書(shū)寫(xiě)并不能作為醫療水平與醫療質(zhì)量有力、客觀(guān)的佐證。

    追蹤法，分個(gè)案追蹤與系統追蹤兩個(gè)方式。個(gè)案追蹤法，以特定患者的就診經(jīng)過(guò)，更注重就診過(guò)程中每一環(huán)節的現場(chǎng)信息收集，分析患者所需要的與所接受到的治療措施是否及時(shí)、得當、正確，注重患者就診體驗，而非病歷書(shū)寫(xiě)的主觀(guān)分析與“自圓其說(shuō)”.比如一個(gè)心肌梗塞的患者首先在急診就診，然后送至導管室行CABG術(shù)，術(shù)后送至ICU,病情平穩后轉至心血管內科，然后出院——根據這個(gè)病人的治療過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節分析判斷醫院的管理與醫療質(zhì)量。比如，這個(gè)病人是如何確診的？在確診之前，有無(wú)考慮到相關(guān)的鑒別診斷？在治療措施實(shí)施之前，是否考慮到有可能的并發(fā)癥及采取相應的預防措施？而這些規范的治療過(guò)程與臨床思維過(guò)程，必須經(jīng)過(guò)客觀(guān)的方式表現，如醫囑的處理、術(shù)前談話(huà)記錄，而不是醫生病歷書(shū)寫(xiě)的主觀(guān)記錄與分析，包括術(shù)前討論的病歷記錄都是耽誤醫生的時(shí)間，卻無(wú)益于患者的及時(shí)、正確救治。

    中國現行病歷還喜歡畫(huà)蛇添足，喜歡把客觀(guān)的檢驗與檢查結果抄在病歷上，并進(jìn)行教科書(shū)式的分析，相當于又把書(shū)本抄了一遍。比如，一個(gè)病人檢驗結果提示高鉀血癥，病人需要的是醫生及時(shí)下醫囑處理，護士及時(shí)執行醫囑，而不是病歷記錄。作為客觀(guān)存在的檢驗結果、醫囑單、護理醫囑執行單，足以完整記錄這個(gè)合理的診療過(guò)程。若一旦患者因沒(méi)有受到及時(shí)的處理而出現并發(fā)癥或不良后果，其責任判斷依據應是客觀(guān)的證據[4],而不是主觀(guān)的、并存在涂改可能的病歷書(shū)寫(xiě)。

    結語(yǔ)：精簡(jiǎn)病歷，具有必要性的重要意義。

    中國一些傳統的老專(zhuān)家、學(xué)者，往往以中國病歷書(shū)寫(xiě)的認真、詳細、規范自豪。然而國外精簡(jiǎn)、馬虎的病歷書(shū)寫(xiě)卻并不影響國外醫療的質(zhì)量與醫療技術(shù)的進(jìn)步。中國龐大的人口基數與懸殊的醫患比例，決定醫生的診療過(guò)程必須更高效、省時(shí)，而通過(guò)精簡(jiǎn)病歷給中國醫生減負、給中國醫療系統減負是擺在中國醫療衛生領(lǐng)導者的重要責任之一。只有精簡(jiǎn)病歷，才能縮短與國際病案管理的差距[5-6],然后才能縮短與國際醫療水平的差距。

    參考文獻

    [1].付強，王平，趙麗。簡(jiǎn)化住院病歷書(shū)寫(xiě)的必要性及改進(jìn)建議[J] .中國病案，2013 ,14（8）：8 - 10 .

    [2].章尚樂(lè )，陳文勝，陸偉良，張文家。簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)的思考與探討[J] .中國醫院，2013（7） .

    [3].張幸國，劉庭芳，楊泉森。追蹤方法學(xué)在醫院評價(jià)及質(zhì)量持續改進(jìn)中的應用[J] .中華醫院管理雜志，2011 ,27（9） :691- 694.

    [4].李東鏢 ,武志堅 ,董玲瓏。從臨床法醫學(xué)角度防范病歷缺陷引發(fā)的醫療**[J] .**醫院管理雜志，2012 ,,19（8） :703 - 704.

    [5].Newton KM , Peissig PL , Kho AN , Bielinski SJ , Berg RL , Choudhary V ,Basford M ,Chute CG ,Kullo IJ ,Li R et al :Validation  of electronic medical record-based phenotyping algorithms :results and lessons learned from the eMERGE network[J].Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA2013,20（e1）：e147-154.

    [6].Lau F ,Price M ,Lesperance M :Developing a multivariate elec- tronic medical record integration model for primary health care[J].Studies in health technology and ***rmatics 2013 ,183 :375- 381 .