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    12月21日晚飯時(shí)分，安徽省蕪湖市南陵縣家發(fā)鎮衛生院醫師謝啟棟接待了他當晚值班的第一個(gè)病例。“村衛生室早就下班了”，患者說(shuō)，為了看個(gè)感冒不得不多走遠路。

    正好送藥到此的國藥蕪湖公司配送員小蘇對此表示同意：過(guò)了下午四點(diǎn)，村醫在不在就沒(méi)個(gè)準，有時(shí)候只好把藥托給衛生院轉交。

    “以前都是24小時(shí)隨叫隨到，改革后收入下降補償不足，都沒(méi)積極性了。”相鄰的工山鎮柏二村衛生室村醫俞永輝告訴記者，這兩年身邊已有十多位村醫改行，“再這樣下去明年我也不干了”。

    村衛生室業(yè)務(wù)的萎縮并沒(méi)有與鄉鎮衛生院構成“此消彼長(cháng)”——當地中標配送商的數據顯示，自從基本藥物制度開(kāi)始實(shí)施后，鄉鎮衛生院的藥品采購金額呈下降之勢。

    國務(wù)院副總理**曾把本輪醫改的工作重心概括為“保基本、強基層、建機制”，安徽省以基本藥物制度為核心的基層綜合配套改革，被奉為“安徽模式”向全國推廣。

    但中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬認為，安徽把醫改變成了藥改，以“收支兩條線(xiàn)+績(jì)效考核”形成的財政支付薪酬制度，強化了公立醫療機構的行政等級區分，但未必就強化了基層。

    值此本輪新醫改重點(diǎn)改革任務(wù)三年收官之際，雖有國務(wù)院醫改辦力推，迄今仍有多個(gè)省市尚未推廣安徽模式。

    安徽藥改

    安徽模式的主要內容是：通過(guò)以“雙信封”制度為核心的集中招標采購，大幅壓低藥品中標價(jià)；再以遍布全省的“零差價(jià)”消瘦把這一成果固定下來(lái)，同時(shí)輔以包括管理體制、人事制度、分配制度等在內的綜合改革，**全面掌控基層。

    改革的邏輯鏈條，無(wú)非以基本藥物制度的實(shí)施倒逼藥品生產(chǎn)供應體系、醫療保障體系、基本醫療服務(wù)體系、公共衛生服務(wù)體系的改革，以求“牽一發(fā)而動(dòng)全身”之效。

    安徽醫改三年，業(yè)績(jì)不俗。安徽省在今年4月份即在省內實(shí)現“基本藥物全覆蓋”，并宣稱(chēng)基本藥物價(jià)格平均下降52%。國務(wù)院醫改辦稱(chēng)贊安徽模式“為全國醫改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區市學(xué)習借鑒”。

    “以前農民看個(gè)感冒，起碼百八十塊，現在藥便宜了，而且自己只要掏20多塊。”謝啟棟說(shuō)。皖北濉溪縣韓村衛生院院長(cháng)劉志璽也說(shuō)，雖然闌尾炎手術(shù)單價(jià)從500元漲到了1000多，但自付部分只要200多元。

    安徽醫改的成功，也讓“安徽模式”的操刀者、原安徽省副省長(cháng)孫志剛調為京官，任國家發(fā)改委副主任；兩個(gè)月不到，又兼國務(wù)院醫改辦主任。安徽醫改的重鎮——蕪湖市，也有多名官員獲得拔擢。

    但也有聲音認為，安徽改革的路徑設置有“小馬拉大車(chē)”之嫌，過(guò)于濃重的行政色彩亦不免有“重回計劃經(jīng)濟”之詬。鄉村兩級基層醫療機構出現了服務(wù)能力的弱化，由此造成的病人上轉反而加重了其費用負擔。

    村醫被遺棄？

    安徽藥改“零差價(jià)”消瘦，受影響最大的是村醫。

    村診所原來(lái)的藥品加成率都超過(guò)15%，最低的也有20%左右，高的達200%。這部分收入取消后，村醫的收入來(lái)源分為公共衛生巾費、一般診療費和藥品差價(jià)補償三部分。

    安徽省規定，將公共衛生巾費的一定比例核發(fā)給村醫個(gè)人。2010年人頭費15元，村醫實(shí)得應為6.67元；今年經(jīng)費標準調高為25元，村醫應可得8.75元。但安徽省中部地區安慶市岳西縣石關(guān)鄉象形村的劉姓村醫告訴記者，2010年他拿到的公共衛生巾費只有5元，今年截至12月中旬只拿到3元。

    地處皖南的蕪湖市南陵縣工山鎮柏二村村醫俞永輝稱(chēng)，藥品零差價(jià)消瘦，縣鄉兩級財政分別補貼5元和2.5元，再加上公共衛生巾費的8.75元，按每個(gè)人頭村醫應該得到補助16.25元，但今年他只拿到14元左右，這已經(jīng)算是比較好的了。

    據記者了解，經(jīng)濟情況較好的皖南地區，**財政對城市社區衛生服務(wù)中心也做不到足額補償，村醫們更是現金流瀕臨斷裂，難以維持正常業(yè)務(wù)。

    事實(shí)上，即使足額發(fā)放，這筆錢(qián)也遠遠不夠補償。安徽省核發(fā)零差價(jià)補償的標準是戶(hù)籍人口，像俞永輝所在的柏二村只有1919人，但他所在的村衛生室是周邊地區最紅火的，月門(mén)診量達1700人次，“做得越多虧得越多”，6元/人次的一般診療費也于事無(wú)補。

    “我原來(lái)每月能有3000多元收入，現在連一半都不到了。”南陵縣五里鎮的村醫易芳對記者說(shuō)，一般診療費農民自付只有一元，其余五元還要等新農合報銷(xiāo)，每個(gè)月只有幾百元現金收入。

    村衛生室難保正常運轉，只好削減業(yè)務(wù)量。南陵縣許鎮鎮池湖村衛生室主任俞木松說(shuō)，以前他每個(gè)月要進(jìn)六七千元藥品，現在只有兩三千元。配送員小蘇告訴記者，俞的技術(shù)在當地小有名氣，此前開(kāi)個(gè)人診所期間，家里已買(mǎi)了兩輛車(chē)。

    記者12月21日午后在同屬南陵縣的籍山鎮古亭村衛生室看到，給輸液者坐的椅子上積了一層薄灰，兩名女村醫一個(gè)在玩電腦一個(gè)在干私活，吳姓會(huì )計告訴記者，藥品采購量減少了50%，這是普遍狀況。

    鄉醫們的“好生活”

    村醫們縮減的那部分業(yè)務(wù)量，并沒(méi)有在鄉鎮衛生院彌補回來(lái)。蕪湖市某中標配送商的數據顯示，自從基本藥物制度開(kāi)始實(shí)施后，鄉鎮衛生院的藥品采購金額呈下降之勢。

    而零售藥店的采購金額卻出現差不多等量的增長(cháng)。記者在南陵縣籍山鎮大藥房等多個(gè)零售藥店看到，店堂里設有處方藥柜臺，有關(guān)藥品甚至沒(méi)有處方也買(mǎi)得到。

    “我認識的鄉鎮衛生院院長(cháng)，原來(lái)早上7點(diǎn)鐘就開(kāi)始看病，現在都不看了。”上述藥品配送企業(yè)的總經(jīng)理說(shuō)。

    跟村醫們的命運比起來(lái)，鄉醫們的日子似乎好過(guò)了許多。

    根據《安徽省人民**關(guān)于基層醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2009〕122號），安徽省衛生廳也發(fā)文重新核定鄉鎮衛生院的編制和崗位。這等于說(shuō)安徽省將農村的基層醫療機構定義為鄉鎮醫院這一級，曾分別被村醫和縣醫院分流去大量病人的鄉鎮衛生院，繼得到新農合的大力扶持之后，又被重新納入財政供養的懷抱。

    較之以前的兩極分化，現在旱澇保收的鄉鎮衛生院也有自己的苦衷。

    岳西縣來(lái)榜鄉衛生院院長(cháng)朱海波說(shuō)，雖然財政投入比以前多了，但補償機制并不公平，原來(lái)做得好的衛生院反而吃虧了——**按改革前三年的業(yè)務(wù)量核定收支，來(lái)榜鄉衛生院一直是當地經(jīng)營(yíng)較好的衛生院，需要完成的基數就大，得到的補助只合每個(gè)編制1萬(wàn)元；而有些原來(lái)慘淡維持的衛生院，最高得到每編4萬(wàn)元。

    績(jì)效考核似乎也收效甚微。

    占績(jì)效工資60%的獎勵性績(jì)效只有380元，基礎性績(jì)效更少至200多元，無(wú)法調動(dòng)積極性。朱海波告訴記者，該院原來(lái)有兩個(gè)業(yè)務(wù)骨干，能完成全院一半業(yè)務(wù)量，2010年初因不滿(mǎn)“**”待遇而離職，他作為院長(cháng)卻對此無(wú)能為力。“改革之前我們每年都能結余幾萬(wàn)元。”朱海波說(shuō)，現在院長(cháng)卻毫無(wú)自主權。

    對于安徽醫改將基層醫療機構和基層醫生定在鄉衛生院和鄉醫，而不是村診所和村醫，中國社科院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬有不同意見(jiàn)。

    朱認為，在人口密度較高、交通便利的平原地區，鄉鎮衛生院在整個(gè)農村醫療服務(wù)體系中已無(wú)足輕重：就便利程度和經(jīng)濟性而言，它遠不如村級診所，就醫療技術(shù)和醫療質(zhì)量而言，它又遠不如縣醫院。

    綜觀(guān)安徽模式，三年的努力把“醫改”變成了“藥改”，客觀(guān)結果卻是衛生院得到了發(fā)展，而弱化了村醫。

    現在，基層醫改甫定后，安徽省又于今年11月底啟動(dòng)了縣級公立醫院改革試點(diǎn)工作。縣級公立醫院被認為是連接城市醫院與基層醫療衛生機構的橋梁和樞紐，推進(jìn)縣級公立醫院改革，對于安徽醫改，則是更關(guān)鍵的戰役。

    安徽醫改也遵循了由低到高的層次設定。