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    病例報告是有關(guān)單個(gè)病例或 10 個(gè)以下病例的詳盡臨床報告，至今仍是研究臨床醫學(xué)的重要方法。但是在我國多數地方職稱(chēng)晉升的時(shí)候，病例報告文章是不納入考核的，因此很多人都不屑于寫(xiě)這種東西。但決不能認為病例討論一點(diǎn)用處都沒(méi)有，反而大家應該更加重視它。

    大家都知道 HIV 就是通過(guò)連續幾例出現罕見(jiàn)的肺孢子菌感染與卡波西肉瘤而被發(fā)現的，而早年的非典就是因為連續出現難以查出病因的 **S 后命名為 SARS。

    倒不是說(shuō)我們能從單個(gè)病例報告就能取得翻天覆地的變化，但最起碼對于我們自己也是一個(gè)對這種疾病的全面認識。時(shí)至今日，國內外知名的臨床醫學(xué)期刊，無(wú)不刊登豐富有趣的病例報告論文，受到臨床醫師歡迎。前幾年 lancet 以病例報告的形式詳細報告了阿拉法特釙-210 中毒而死，那時(shí)候就想老外也是夠八卦的，打著(zhù)醫學(xué)的幌子干起政治的事情，別人巴勒斯坦都說(shuō)他是在狗拿耗子多管閑事。

    NEJM 隔幾期都要刊登一個(gè)出自麻省總醫院的病例報告，癥狀很簡(jiǎn)單，可是里面包含的問(wèn)題很多，絕對是病例討論的經(jīng)典之作。國內雜志中讓我最印象深刻的莫過(guò)于中華內科雜志最后病例討論了，從癥狀到病理，再到治療，就和醫院大會(huì )診一樣的，各個(gè)級別醫師，各個(gè)科室醫師都發(fā)表自己的看法。不過(guò)里面的內容除了風(fēng)濕免疫學(xué)就是血液學(xué)，感覺(jué)就他們這幾個(gè)科室最復雜了。

    兩個(gè)病例

    有人也許會(huì )問(wèn)，病例報告或病例分析是不是只有罕見(jiàn)病、少見(jiàn)病或新發(fā)疾病才能有收獲呢？我運氣不好，碰不到這樣的病例，是不是就沒(méi)有機會(huì )撰寫(xiě)了？這種看法是不正確的。以下結合個(gè)人體會(huì )，談一談關(guān)于病例報告的問(wèn)題。

    2008 年，AA 雜志連續發(fā)表了好幾個(gè)關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的文章，那時(shí)候看了也十分感興趣，后來(lái)科室有人也做了一期這樣的小講課，之前也的確見(jiàn)過(guò)局麻藥中毒的神經(jīng)癥狀患者，也看到過(guò)一例布比卡因心臟毒性患者，心律掉下來(lái)只有三十幾次，頻發(fā)室早和室性逸搏。

    有一次夜班，科室同事遇到一例局麻藥中毒出現中樞癥狀后血壓只有 70/40 mmHg，心律 160 次/min，啥升壓藥都用了，血壓還在往下掉。當時(shí)大家沒(méi)有意識到這個(gè)是局麻藥中毒的心臟毒性癥狀，后來(lái)打電話(huà)給主任，她說(shuō)看看打點(diǎn)脂肪乳劑試一下，果然在 50 ml 推注后心律即慢了下來(lái)，到了剩下 200 ml 滴完之后基本血流動(dòng)力學(xué)完全正常了。

    第二天早上交班的時(shí)候我聽(tīng)到了也非常感興趣，于是查閱文獻，撰寫(xiě)了一篇《脂肪乳劑治療布比卡因中毒一例》發(fā)表在浙江醫學(xué)上。無(wú)獨有偶，在下一期的中華麻醉學(xué)雜志上也報道了一篇類(lèi)似文章。這件事情之后，科室搶救車(chē)中也常規備了一瓶脂肪乳劑。

    這里還得提一下溫醫大附一院的徐主任，他的課題組關(guān)于脂肪乳劑治療局麻藥中毒的研究應該算是世界領(lǐng)先了。最開(kāi)始認識他是在 06 年他的研究生答辯的時(shí)候，講的是超聲下神經(jīng)阻滯藥代學(xué)的東西，那時(shí)候沒(méi)什么深刻的認識，覺(jué)得搞來(lái)搞去還不如直接打一針或者直接上全麻。

    他根據相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深化以此發(fā)展為兩個(gè)主線(xiàn)，一個(gè)就是超聲引導下神經(jīng)阻滯的臨床應用，一個(gè)就是脂肪乳劑治療局麻藥中毒的機制研究。后來(lái)聽(tīng)說(shuō)他們在收集有局麻藥中毒表現患者各時(shí)間段的局麻藥藥代學(xué)，我們科室也貢獻了一份血樣，不知道現在研究怎么樣了，期待能給我們驚喜。

    第二個(gè)是中央型前置胎盤(pán)出現羊水栓塞心臟驟停患者，當時(shí)也沒(méi)有用到什么新的治療措施，也就是對癥支持治療，對于國外報道的右心輔助裝置，吸入 NO，前列腺素或者 EMCO 等均未使用，最后搶救成功，患者預后也很好，基本沒(méi)有出現神經(jīng)并發(fā)癥等，痊愈出院。

    對這種兇險性羊水栓塞很多醫生一輩子也沒(méi)見(jiàn)過(guò)，包括我。后來(lái)查閱文獻后對羊水栓塞的病理生理機制，疾病發(fā)生發(fā)展，治療等進(jìn)行系統回顧，撰寫(xiě)了一篇《成功救治羊水栓塞一例》，當時(shí)投到浙江省年會(huì )，居然被選為大會(huì )發(fā)言，后來(lái)文章也被臨床麻醉學(xué)雜志刊錄。從這個(gè)病例我們認識羊水栓塞并不是所謂機械栓塞，而是一種妊娠期過(guò)敏反應綜合征，應采取支持對癥治療，早期維持重要臟器功能，防止出現大出血，果斷切除子宮等。

    這兩個(gè)病例都是自己身邊親身經(jīng)歷的，對于臨床醫師，特別是對于年輕醫師和臨床研究生來(lái)說(shuō)，撰寫(xiě)病例報告作用很大。

    撰寫(xiě)病例報告的作用

    鍛煉科研寫(xiě)作能力

    病例報告的整個(gè)完成過(guò)程就是一個(gè)科研的過(guò)程，前面病例資料收集與描述，對一個(gè)醫師的臨床思路是十分有好處的，大家在院內會(huì )診的時(shí)候經(jīng)常看到那些老教授老主任在分析病史的時(shí)候層層剝繭，對病歷資料有一個(gè)清晰的認識，一眼就能看出問(wèn)題的本質(zhì)，這就是一個(gè)能力的鍛煉了。而我們只能是云里霧里，找不到關(guān)鍵的部分。

    病例報告后面的討論部分其實(shí)就是一篇小綜述，寫(xiě)好他要閱讀大量的相關(guān)文獻資料，包括疾病的機制，診斷，治療等等，在寫(xiě)完初稿后得不斷精簡(jiǎn)，精煉。形成最能表達你意思的語(yǔ)句。這也是對撰寫(xiě)科研標書(shū)與科研論文的一種鍛煉吧。

    提高臨床處理能力

    臨床醫師可以根據一個(gè)病例的處理結果認真總結，以后遇到相關(guān)問(wèn)題可以按照類(lèi)似的方法進(jìn)行處理。前幾年，科室同時(shí)碰到一例宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，宮腔鏡做了一個(gè)多小時(shí)后逐漸出現氣道壓力升高，血壓下降，眼瞼水腫等典型的水中毒癥狀。

    之前也碰到很多這樣的病人，大家沒(méi)有引起重視，也沒(méi)有拿出來(lái)討論，后來(lái)科室做了一期關(guān)于水中毒的專(zhuān)題，從宮腔鏡機制，水壓力大小的調節，出現水中毒癥狀以及如何處理等進(jìn)行深入探討。大家都感觸很深，在今后的工作中都十分關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，宮腔鏡壓力，患者一般生命體征變化等。

    帶教作用

    麻醉教學(xué)的最大特色就是以病例為導向的教學(xué)法，即在一個(gè)病例的基礎上進(jìn)行深入分析，教會(huì )學(xué)生或年輕住院醫師解決臨床問(wèn)題的能力。

    前幾年，我們科室連續出現幾例周?chē)窠?jīng)損傷患者，都表現為閉孔神經(jīng)損傷，三例分別行腹腔鏡盆腔清掃術(shù)，疝囊高位結扎術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)。正好外院有一例因為剖宮產(chǎn)椎管內麻醉引起的周?chē)窠?jīng)損傷請主任鑒定。

    于是，我們根據這幾例患者在科室對外周神經(jīng)損傷進(jìn)行討論，讓大家熟悉外周神經(jīng)的解剖，神經(jīng)損傷的診斷以及鑒別診斷等，在今后碰到類(lèi)似問(wèn)題時(shí)與外科醫師交流時(shí)就有一個(gè)解剖基礎在那里了，而不是一出現皮膚感覺(jué)下降就說(shuō)是我們麻醉科的錯。

    因此，作為年輕醫師，切不可輕視對臨床發(fā)現或日常臨床經(jīng)驗的科學(xué)總結。一篇幾百字的病例報告，一篇數千字的病例分析，甚至一篇臨床病理討論，都是可貴的臨床研究成果。你的臨床經(jīng)驗得以發(fā)表，供同行借鑒，在促進(jìn)臨床診治水平共同提高的同時(shí)，也提高了自身的科研能力。