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    ASCO（美國臨床腫瘤協(xié)會(huì )）曾在 2012 年的發(fā)表文章推薦 5 項目前的臨床實(shí)踐應該停止，其中一項為早期乳腺癌患者，為進(jìn)一步尋找是否存在遠處轉移而做更多的影像學(xué)檢查是沒(méi)有必要的，但是根據之后的臨床觀(guān)察，發(fā)現這一推薦并未被重視，做此影像學(xué)檢查的比例還是很高。近日，一項加拿大安大略省做出的研究在 2014 年圣安東尼奧乳腺癌研討會(huì )（S**S）呈現出來(lái)，驗證了這一現象，12.12 日該研究發(fā)表在 JCO 雜志上，引起了高度重視。

    曾經(jīng)參與兩項研究的安大略省渥太華癌癥中心的 Simos 博士認為：這項研究顯示了絕大多數已診斷的乳腺癌的早期患者，依然會(huì )繼續運用大量的影像學(xué)成像技術(shù)來(lái)進(jìn)一步明確是否有出現遠處轉移，這與 ASCO 的指導建議相違背。

    參與該研究的安大略省斯特羅納克癌癥中心的腫瘤學(xué)家 Simos 認為 ASCO 建議出版后，臨床的實(shí)踐模式?jīng)]有發(fā)生任何變化。

    ASCO 癌癥價(jià)值中心的執行官，波士頓血液學(xué) / 腫瘤學(xué)首席 Schnipper 教授說(shuō)：“對于這個(gè)現象，我感到失望，但并不驚訝，我們應該理解醫生的行為，因為一項檢查的運用是由多因素決定的，醫生會(huì )執行臨床建議，但是病人們?yōu)榱藢で笮睦戆参浚_保沒(méi)有遠處轉移，會(huì )要求更多的影像學(xué)檢查。

    ASCO 推薦：反對多余的影像學(xué)檢查

    Schnipper 教授參與了 2012 年 ASCO 制定的 5 項臨床應該停止的實(shí)踐行為，建議列出：對于低轉移風(fēng)險的乳腺癌早期患者，不要使用 PET、CT 或骨掃描的影像學(xué)方法來(lái)進(jìn)一步確認是否出現轉移。Schnipper 教授表示，目前研究沒(méi)有任何證據表明在乳腺癌導管原位癌或者乳腺癌一、二期時(shí)使用 PET、CT 或者放射性骨掃描對患者有益。相反，不必要的影像學(xué)檢查會(huì )引起不必要的侵入性傷害，輻射和誤診的發(fā)生。

    基于人群的研究

    Simos 博士表示，由于 ASCO 發(fā)布的這五項建議，促成了他們進(jìn)行了此項研究，在研究中，他和研究團隊對安大略省的乳腺癌患者的影像學(xué)檢查的次數進(jìn)行了統計。該團隊收集了 2007 年到 2012 年期間的 50924 個(gè)患者的影像學(xué)報告，這些患者包乳腺癌一期，二期和三期，資料是從其確診至術(shù)后三個(gè)月所做的影像學(xué)檢查的記錄。研究顯示：為了確認是否存在遠處轉移，82.8%的一期患者會(huì )進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查，二期患者是 89.3%,三期為 97.5%.

    Simos 博士還指出，乳腺癌初診斷時(shí)的分期越高、女性年齡越小、已做過(guò)乳腺核磁共振、在非教學(xué)醫院就診或者 HER2 表達陽(yáng)性者更傾向做全身的影像學(xué)檢查來(lái)排查是否存在遠處轉移。

    單中心研究分析

    在試點(diǎn)研究中，Simos 博士和他的研究團隊做了系統回顧性研究，他們收集了 200 個(gè)在渥太華癌癥中心確診并行乳腺癌切除術(shù)早期乳腺癌患者的影像學(xué)數據，200 個(gè)患者分為 2 個(gè)組，前 100 位患者是 ASCO 推薦發(fā)表之前，后 100 位是 ASCO 發(fā)表后 4 個(gè)月內的患者。研究統計發(fā)現，對于推薦發(fā)表之前和之后組的患者，行至少一個(gè)影像學(xué)檢查來(lái)排查是否存在遠處轉移的數據沒(méi)有明顯差異（86% :83%）。

    患者影像學(xué)檢查發(fā)生在圍手術(shù)期的比例遠高于術(shù)后評估成像檢查。而且幾乎所有的術(shù)前影像學(xué)檢查單都是外科醫生執行的（90.1%），而術(shù)后的影像學(xué)檢查大多數是由腫瘤科醫生執行（53.8%），放射科醫生（23.5%），外科醫生（17.6%）。

    值得引起注意的是，在乳腺癌一期、二期患者的影像學(xué)檢查中未能發(fā)現有遠傳轉移現象，提示在早期階段行影像學(xué)檢查來(lái)尋找是否存在遠處轉移是沒(méi)必要的。

    在乳腺癌三期的 22 名患者中，有 2 例發(fā)現存在遠處轉移，而這兩例都是病理檢查等級在三期 C 組。

    Schnipper 教授認為，ASCO 發(fā)表的建議才 4 個(gè)月，還不夠時(shí)間使其在臨床實(shí)踐中發(fā)揮作用。但是 Simos 博士表示，在該項建議發(fā)布出來(lái)之后，渥太華乳腺癌中心的每周多學(xué)科綜合討論中就對此進(jìn)行了討論，他認為，無(wú)論是外科醫生、放射科醫生、腫瘤學(xué)醫生都對此引起了重視，并且 4 個(gè)月已經(jīng)足夠使他們了解和熟悉這項建議了。并且，Simos 博士和他的團隊通過(guò)調查發(fā)現，絕大多數的臨床醫生都對此項建議有足夠的重視，并且對此項關(guān)于早乳腺癌的影像學(xué)檢查建議表示認同。

    指南建議依從性缺乏的原因

    Simos 博士認為，依從性缺乏是多方面因素決定的，一般來(lái)說(shuō)，臨床醫生會(huì )接納指南建議，文獻報道說(shuō)大部分的臨床指南都是一種有益準則，一個(gè)有價(jià)值的學(xué)習工具，可以提高衛生臨床系統的服務(wù)質(zhì)量，可以有效的應用到臨床實(shí)踐中。

    然而，這些可以被其他因素所干擾，比如：在惡性腫瘤的背景下成像檢測十分方便，固有的實(shí)踐模式，證據的相對不足，培訓缺乏，病人為了得到安慰和確認的心理需求以及和影像學(xué)相比，毒性治療的輔助檢查，這些都對指南的應用產(chǎn)生影響。

    未來(lái)展望

    Simos 博士提出，想要改變一種固有的臨床實(shí)踐，僅僅發(fā)表推薦建議是不夠的，應該運用其他的方法。Schnipper 教授也表示同意，他認為改變臨床實(shí)踐模式是一項挑戰，需要運用額外的方法來(lái)改變醫生的行為。

    他認為，考慮到影像學(xué)檢查的使用價(jià)值大小，過(guò)度的影像學(xué)檢查是一種極大的資源浪費。他提出在臨床實(shí)踐中，常規使用影像學(xué)檢查來(lái)探查早期乳腺癌是否存在遠處轉移應該被停止，因為影像學(xué)檢查檢測出遠處轉移的可能性極低。

    他提出研究表明，在早期無(wú)癥狀乳腺癌患者中，一期患者利用放射學(xué)檢查檢測出遠處轉移比例大約為 0.2%,二期大約是 1.2%.

    Simos 博士同時(shí)也補充道，這種上升率也會(huì )導致更高的假陽(yáng)性，為了確診或者排除，從而需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，有的甚至會(huì )需要進(jìn)行有創(chuàng )性的活檢。而假陽(yáng)性是沒(méi)有辦法避免的，由于醫生通常治療早期疾病，治療模式難以發(fā)生根本性改變。

    Schnipper 教授說(shuō)，在美國，醫生補貼應該和疾病治療基礎有效率相關(guān)聯(lián)，則各類(lèi)的影像學(xué)檢查會(huì )影響醫生補貼也會(huì )影響病人的花銷(xiāo)。”我們應該運用市場(chǎng)的力量來(lái)輔助我們在治療上選擇更好的方法。“