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    隨著(zhù)人們生活水平的提高和生活方式的改變，越來(lái)越多的女性在妊娠期發(fā)生糖尿病，據統計，我國妊娠糖尿病的發(fā)病率高達10%.而一旦血糖控制不佳，無(wú)論對孕產(chǎn)婦還是胎兒均會(huì )造成嚴重危害，因此，一定要重視對妊娠期的血糖控制。對于妊娠糖尿病，首先應進(jìn)行飲食及運動(dòng)治療，通過(guò)生活方式干預，大多數患者血糖都能控制良好，但也有少數患者血糖仍然控制欠佳，此時(shí)，就應及時(shí)給予胰島素治療。由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證，因此，妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。下面，筆者就妊娠糖尿病的有關(guān)問(wèn)題，特別是妊娠期胰島素的應用做一簡(jiǎn)述：

    一、糖尿病對妊娠的影響

    妊娠期的糖尿病分兩種情況：“妊娠糖尿病（GDM）”和“糖尿病合并妊娠”,前者孕前無(wú)糖尿病史，一般是在妊娠晚期（孕24——28周）發(fā)生血糖升高，隨著(zhù)分娩的結束，大多數患者的血糖可以逐漸恢復正常；而后者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后血糖出現明顯波動(dòng)，如果不加控制，產(chǎn)后高血糖將持續發(fā)展。妊娠糖尿病（GDM）非常常見(jiàn)，大約每4——5個(gè)孕婦中就有一個(gè)屬于妊娠糖尿病。

    無(wú)論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。包括HAPO研究（The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study）在內的多項國內外研究證實(shí)：妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關(guān)。妊娠期高血糖若未得到良好的控制，將會(huì )對母嬰雙方造成許多嚴重不良影響：

    糖尿病對胎兒的影響：妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發(fā)育，嚴重時(shí)可導致胎兒畸形；妊娠中、后期高血糖將顯著(zhù)提高巨大兒（體重≥4千克）、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率，增加胎兒及新生兒死亡率。

    糖尿病對孕婦的影響：未經(jīng)控制的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥（如妊高癥、妊娠子癇、羊水過(guò)多等）、難產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。

    二、妊娠糖尿病的診斷標準

    歷時(shí)7年的HAPO研究證實(shí)：血糖升高對母嬰妊娠結局產(chǎn)生不良影響，并且這種影響隨血糖升高呈連續性增加。即使血糖輕度升高而未達到以往認為的異常水平，其負面作用仍然存在。根據HAPO研究成果，美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準，新標準規定：空腹血糖大于5.1mmol/L,服用75克葡萄糖后，1小時(shí)血糖大于10mmol/L,2小時(shí)血糖大于8.5mmol/L.三點(diǎn)中只要其中任意一點(diǎn)異常即可診斷為“妊娠糖尿病”.與舊標準相比，一是新的診斷標準下調；二是由過(guò)去的“兩步法”改為目前的“一步法”.

    三、妊娠期的血糖控制目標

    由于妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關(guān)，為了給胎兒的生長(cháng)發(fā)育提供一個(gè)良好的環(huán)境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格，具體控制目標如下：空腹及餐前血糖3.3——5.3mmol/L,餐后1小時(shí)血糖4.4——7.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖4.4——6.7mmol/L,夜間血糖4.4——6.7 mmol/L,糖化血紅蛋白（HbA1c）可能盡量控制在6.0%以下。此外，在整個(gè)妊娠期間，還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。

    四、所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎？

    并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實(shí)上，大多數GDM患者只是表現為餐后血糖輕度升高，通過(guò)合理的飲食調整（如分餐）和適當的運動(dòng)治療（如飯后散步），都能將血糖控制在滿(mǎn)意范圍。

    大多數妊娠糖尿病患者，隨著(zhù)分娩的結束，血糖隨之恢復正常，可以停用胰島素，因此，妊娠糖尿病患多數不需要終身使用胰島素。但是，妊娠糖尿病患者需要認識到，即便血糖回復正常，自身將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險仍然會(huì )明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3——1/4的人，在將來(lái)會(huì )出現糖尿病。因此。在生完孩子后，應該注意增加鍛煉和飲食控制，改善生活方式，保持適當的體重（正常體重Kg = 身高cm-105）。只有平時(shí)加強預防，才能減少將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。

    五、妊娠期胰島素應用注意事項

    1、胰島素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制盡快達標，減少高血糖對母嬰的危害；2、治療方案、用藥劑量應當個(gè)體化，因人、因時(shí)而異，妊娠中、晚期需適當增加胰島素用量，而隨著(zhù)分娩結束，胰島素也要隨之相應下調；3、從小劑量起始，根據不同妊娠時(shí)期的血糖監測結果，循序漸進(jìn)地增加胰島素用量；4、胰島素用量分配：早餐前>晚餐前>中餐前；3、每次調整劑量的幅度為2——4U,距離血糖達標值越近，調整的幅度越小；4、劑量調整應依據血糖總體變化趨勢，而不是某一次的血糖數值；5、優(yōu)先調整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量；6、劑量調整不宜太頻繁，每次調整后應觀(guān)察2——3天判斷療效；7、對于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜間睡前中、長(cháng)效胰島素的劑量。一定要先監測夜間凌晨的血糖，看看患者夜間是否發(fā)生過(guò)低血糖？如果夜間無(wú)低血糖發(fā)生，則應增加晚上睡前胰島素的劑量；如果夜間有低血發(fā)生，則應減少晚上睡前胰島素的劑量；8、胰島素治療必須建立在生活方式調整的基礎之上。在胰島素治療期間，無(wú)論是進(jìn)食量，運動(dòng)量以及情緒都要保持相對穩定，據此摸索全天血糖波動(dòng)的規律性，調節胰島素的劑量。

    六、妊娠期血糖監測需要注意什么？

    妊娠期間，隨著(zhù)妊娠月份的增加，孕婦血糖會(huì )逐漸升高，因此，需要加強血糖監測，及時(shí)指導調整胰島素用量。自我血糖監測包括空腹、餐后2小時(shí)、睡前以及夜間的血糖。監測頻率視具體情況而定，一般說(shuō)來(lái)，血糖波動(dòng)越大，病情越不穩定，監測頻率越高，反之，可減少血糖監測次數。

    需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，在血糖正常或只是輕度升高時(shí)，尿糖也可以呈陽(yáng)性，因而其尿糖結果難以準確反應血糖水平，如果僅以尿糖加號來(lái)增加胰島素用量，很容易引起低血糖反應。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖為標準來(lái)調整胰島素用量。