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    在價(jià)格管制下，中國的醫療機構和醫藥產(chǎn)業(yè)內傷深重，傷人害己。

    在現實(shí)世界中，不論政治經(jīng)濟體制如何，各色**都對價(jià)格管制情有獨鐘，而且歷經(jīng)四千年慘痛的失敗教訓卻依然癡心不改。兩位美國學(xué)者的《四千年通脹史：工資和價(jià)格管制為什么失敗》一書(shū)對此有精彩的記載。**如此，百姓也一樣。盡管價(jià)格管制的最終受害者是廣大的民眾，但是，即便是在市場(chǎng)經(jīng)濟和自由民主體制主導的地區，選民們也時(shí)常會(huì )因貪圖短期利益而擁抱使自己長(cháng)期受罪的價(jià)格管制政策（參見(jiàn)《理性選民的神話(huà)》一書(shū)）。
 

    在中國，價(jià)格管制制度陰魂不散，與國人對行政管控的癡迷，如影隨形。不出意外，當醫藥價(jià)格體制改革剛露破冰之聲，質(zhì)疑之聲也在體制內外赫然響起。實(shí)際上，只有厲行價(jià)格體制改革，醫藥產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)集中度提高的三十年“**”,才能真正變?yōu)楝F實(shí)。但是，在大浪淘沙進(jìn)程中終將被并購、被淘汰的企業(yè)主們，難免在改革之聲起于萍末之際竭力哀嚎。

    幸而，11月25日國家發(fā)改委辦公廳將《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）》專(zhuān)門(mén)發(fā)函到部分醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )，放開(kāi)藥價(jià)管制方案正在快速推進(jìn)。

    全民醫保的重要性：加強醫療市場(chǎng)中的買(mǎi)方力量

    中國**的十八屆三中全會(huì )注定將成為中國改革思想史上的一座里程碑，因其《決定》明確提出，“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”.只要市場(chǎng)機制能正確地發(fā)揮作用，價(jià)格管制的解除并不會(huì )導致價(jià)格飛漲。

    道理很簡(jiǎn)單，在任何市場(chǎng)中，物品或服務(wù)的供方（賣(mài)家）自然希望漲價(jià)，越高越好。這就是有心之士危言聳聽(tīng)和蕓蕓眾生惶惶不安的直接原因。但是不要忘了，任何市場(chǎng)都不會(huì )只有賣(mài)方而沒(méi)有買(mǎi)方。在醫療領(lǐng)域，單個(gè)患者作為需方或買(mǎi)方，其市場(chǎng)力量無(wú)疑無(wú)法與供方相抗衡，但是第三方購買(mǎi)的興起終將徹底改變醫療市場(chǎng)上的買(mǎi)賣(mài)雙方的平衡。

    在不同的社會(huì )經(jīng)濟領(lǐng)域，市場(chǎng)機制有著(zhù)不同的呈現方式。在醫療領(lǐng)域，如果賣(mài)方是醫療機構（包括其中的醫生以及藥品、耗材和醫療器械的**商），而買(mǎi)方是眾多個(gè)體的患者，這樣的市場(chǎng)結構永遠不可能造就良好的市場(chǎng)機制。醫療服務(wù)（包括藥品使用）的特征是高度信息不對稱(chēng)。作為需方的患者個(gè)體，并不了解何種醫療服務(wù)最為適宜、性?xún)r(jià)比最高，因此他們無(wú)法對供方誘導需方過(guò)度醫療的行為加以約束。

    中國老百姓非常希望**主管衛生的行政部門(mén)能監管過(guò)度醫療的行為，媒體上也常有對**不作為的指責之聲，而諸如“走廊醫生”之類(lèi)的聳動(dòng)新聞更是強化了民眾對行政機制的迷信。但是，冀望于行政機制純屬緣木求魚(yú)，理由有三。其一，過(guò)度醫療行為在個(gè)體層面難以辨別清楚，而擁有醫學(xué)各門(mén)類(lèi)博士學(xué)位的**根本不存在；其二，倘若衛生行政部門(mén)禮聘醫學(xué)領(lǐng)域院士級專(zhuān)家進(jìn)行巡視，成本將會(huì )極為高昂；第三，即便巡視者目光如炬，但他們有無(wú)內在的動(dòng)力睜開(kāi)雙眼，也大有疑問(wèn)。如果不當的制度導致大家唯有過(guò)度醫療方可獲益，那么巡視者今天洞察別人的奧妙，明日也會(huì )被他人識破自己的名堂。

    因此，在醫療領(lǐng)域，買(mǎi)方的強大與否，至關(guān)重要。要建立強大的買(mǎi)方，必須建立強大的醫療保障體系。平時(shí)老百姓付小錢(qián)交給醫保機構，在看病治病的時(shí)候讓醫保機構付大頭。醫保機構成為醫患之外的第三方，扮演付費者的角色。醫療保障體系建立健全的方式有很多種；不管采用哪一種模式，最重要的是覆蓋全民。醫療事業(yè)的公益性，體現在讓所有老百姓不再因經(jīng)濟原因而為看病治病發(fā)愁。要做到這一點(diǎn)，關(guān)鍵要推進(jìn)全民醫保，而不是價(jià)格管制。對于所有尊重市場(chǎng)機制的人士來(lái)說(shuō)，推進(jìn)全民醫保是推進(jìn)醫療體制改革的第一要務(wù)。

    讓醫保機構進(jìn)行團購

    有別于個(gè)體患者，醫保機構作為醫療服務(wù)的購買(mǎi)者，最大的優(yōu)勢在于可以進(jìn)行團購。面對醫療機構所提供的醫療服務(wù)（以及藥品），個(gè)體患者的付費方式，只能是按項目付費，俗話(huà)講就是數明細。老百姓在看病治病時(shí)，一般是先墊款，在醫療服務(wù)完成后，醫療機構都會(huì )提供一份開(kāi)列出明細的賬單，患者再按賬單付費。如果是住院賬單，有時(shí)會(huì )長(cháng)達20多頁(yè)。絕大多數個(gè)體患者無(wú)法明察細節。

    很明顯，按項目付費很容易形成一種激勵機制，促使醫療服務(wù)的提供方誘導需方過(guò)度消費。這一現象盛行于所有國家，中國也不例外。無(wú)論是希波克拉底誓言的修習還是醫德醫風(fēng)的建設，都無(wú)法有效遏制這一現象。事實(shí)上，在二十多年前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過(guò)度醫療的因果關(guān)系，而這些論文均基于西方的經(jīng)驗。

    要遏制過(guò)度醫療現象，靠行政管控和道德教育（或譴責）都不靠譜。價(jià)格管制往往是按項目付費的孿生兄弟，即按項目定價(jià)。無(wú)論是理論還是世界各地的實(shí)踐都證明，按項目定價(jià)無(wú)法產(chǎn)生遏制過(guò)度醫療之效。

    對于過(guò)度醫療，唯一靠譜的遏制之道就是讓醫保機構以更聰明的方式，對醫療服務(wù)進(jìn)行團購。在過(guò)去的二三十年間，世界各國，尤其是發(fā)達國家和地區，醫保體系引入了各式各樣的新付費機制，使醫務(wù)人員愈選擇性?xún)r(jià)比高的醫療服務(wù)項目和藥品，他們的收入愈高。由此，醫療機構的激勵機制徹底改變了，它們不再過(guò)度醫療，而是大力研究各種醫療技術(shù)和藥品的性?xún)r(jià)比，并為患者提供最為適宜的服務(wù)。畢竟，醫務(wù)人員最了解醫療服務(wù)最適宜的數量和質(zhì)量。

    這些聰明的醫保付費方式，有很多種。其中，最為簡(jiǎn)單的一種付費方式，叫做“點(diǎn)數法”.在全民醫保的體系中，醫療機構依然將載有醫療服務(wù)明細的賬單定時(shí)發(fā)送給醫保機構，希望從后者那里獲取付費的大頭。但是，與傳統的按項目付費有所不同，賬單中所開(kāi)列的金額不再是價(jià)格，而是點(diǎn)數。醫保機構秋后算賬，將一年下來(lái)所有醫療機構匯報上來(lái)的點(diǎn)數加總，再用當年醫保支付總額來(lái)除，每一個(gè)點(diǎn)值多少錢(qián)就算出來(lái)。醫療機構所獲取的年度支付總額，就是點(diǎn)值×點(diǎn)數。

    點(diǎn)數法的妙處在于，如果所有醫療機構都過(guò)度醫療，那么秋后算賬后的點(diǎn)數將會(huì )大幅度增加，但由于醫保支付的年度總額是固定的，因此點(diǎn)值必然下跌，最后醫療機構收到的醫保支付金額還是不會(huì )更多。倘若某些醫生或醫療機構過(guò)度醫療，而另一些沒(méi)有，那么后者的經(jīng)濟受益將會(huì )大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來(lái)監督制約前者。事實(shí)上，點(diǎn)數法在德國、日本和中國的**實(shí)施，那里的醫師協(xié)會(huì )發(fā)揮著(zhù)積極的作用，規范著(zhù)醫生和醫療機構的診療行為。

    點(diǎn)數法依然是按項目付費，但已經(jīng)引入了團購的因素。更多的新醫保支付方式，不再執著(zhù)于數明細，而是采用一口價(jià)。由于醫療服務(wù)種類(lèi)很多，一口價(jià)的制定方式也很多。如果按照醫療機構所管理的參保者人數制定一口價(jià)，這就是按人頭付費，這種付費方式適用于普通門(mén)診。如果按照病種制定一口價(jià)，這就是按病種付費，國際通行的學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)是“按疾病診斷組付費”,簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs.當然，一種更加簡(jiǎn)單的方法是醫保機構對醫療機構實(shí)施年度費用包干制，這就是總額預算制或總額預付制。

    這些支付方式，俗稱(chēng)“打包付費”,只不過(guò)打包的依據不同而已。打包付費的核心原理很簡(jiǎn)單，即醫療機構超支自理、結余歸己。采用打包付費的要領(lǐng)在于，醫保機構與醫療機構簽訂付費協(xié)議（契約），明確支付方式和支付標準，以及供方醫療服務(wù)的品質(zhì)。在此之后，醫保機構的工作重心放在監測醫療機構是否依照合約將參保者的健康管理和醫療服務(wù)搞定。在打包付費的支付體系中，醫療機構顯然不再有過(guò)度醫療的積極性。當然，它們會(huì )不會(huì )走向另一個(gè)極端，紛紛減少醫療服務(wù)，這完全要看醫保機構與醫療機構契約中相關(guān)條款的訂立情況和執行情況。畢竟，醫保機構是醫療機構的大買(mǎi)方，如果有證據顯示醫療機構沒(méi)把活兒干好，醫保機構既可以依據合約中有規定的條款當年減少支付，也可以在來(lái)年的合約再談判中降低支付額度。

    自二十世紀八十年代以來(lái)，發(fā)達國家在推進(jìn)醫保支付制度改革上取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，過(guò)度醫療的現象近乎絕跡。由于絕大多數發(fā)達國家的醫保機構要么是**組建的公立機構，要么是準公立機構，因此，醫療領(lǐng)域以往常見(jiàn)的價(jià)格管制就轉變?yōu)?*購買(mǎi)。在**購買(mǎi)的環(huán)節中，最為關(guān)鍵的就是設計最優(yōu)的契約，從而使服務(wù)提供方一方面為民眾提供適宜的服務(wù)，另一方面它們自己也能在此過(guò)程中獲取最大的受益。在新的激勵機制下，市場(chǎng)機制的威力就會(huì )慢慢顯現出來(lái)。這樣的思想在西方諸多公共服務(wù)領(lǐng)域中得到了多種多樣的呈現，從而在公共行政領(lǐng)域催生了新公共管理運動(dòng)，即讓市場(chǎng)機制在公共服務(wù)領(lǐng)域中發(fā)揮決定性的作用。

    2014年11月15日，**總理在***常務(wù)會(huì )議上明確指出，目前在價(jià)格方面的確認存在一些**不該管、也管不好的事項，醫療服務(wù)價(jià)格畸低和藥品價(jià)格虛高的現象普遍存在。“**定價(jià)表面上好像是在保護消費者，但實(shí)際上，在多數領(lǐng)域，受到保護的并不一定是消費者的利益。”因此，價(jià)格改革是推進(jìn)市場(chǎng)化改革的重要內容，是**職能轉變的重要組成部分，也是壓縮權力尋租空間的重要制度建設。“價(jià)格改革不推進(jìn)，市場(chǎng)化改革的關(guān)鍵問(wèn)題就等于沒(méi)抓住！這是一項啃硬骨頭的改革，是一場(chǎng)攻堅戰。”

    就中國醫療界的價(jià)格體制改革而言，最為要緊的是醫保機構團購能力的提升和醫保支付制度改革的圓滿(mǎn)。當然，就目前而言，各地醫保機構在支付制度改革方面均處于初級階段，各種新支付方式在制度設計的細節和制度實(shí)施的過(guò)程上，都存在難以盡述的漏洞。這一點(diǎn)在很大程度上構成了不少醫界人士對價(jià)格體制改革必要性和有效性的疑慮。