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    導語(yǔ)：激素受體（HR）陽(yáng)性晚期乳腺癌患者的新興治療方法為腫瘤內科醫生提供了新的工具，對于之前有很少治療選擇的患者，可以延長(cháng)其生存。但是，就像所有的治療方法一樣，這些治療也有不良反應需要注意，從而確保患者的生活質(zhì)量達到最優(yōu)。這對于靶向作用于乳腺癌生長(cháng)的新通路和新機制的治療方案來(lái)說(shuō)尤其重要。因為這些藥物的不良反應和處理方法與細胞毒化療和內分泌治療差異很大。

    葡萄牙里斯本Champalimaud臨床中心乳腺外科主任、晚期乳腺癌國際共識會(huì )議主席Fatima Cardoso博士講解了治療晚期乳腺癌同時(shí)維持患者生活質(zhì)量的臨床挑戰，以及治療指南如何幫助臨床醫生制定方案，從而優(yōu)化門(mén)診患者的治療結果，提高生活質(zhì)量。醫脈通對此進(jìn)行了報道。

    治療方案的選擇

    問(wèn)：讓我們從頭開(kāi)始。臨床醫生如何為HR陽(yáng)性的晚期乳腺癌患者選擇一線(xiàn)治療方案？

    Dr Cardoso: 他們應該問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題是：這些患者有理由進(jìn)行化療嗎？除非出現快速的進(jìn)展或者癥狀很明顯，否則這些患者中的絕大多數治療選擇是內分泌治療。絕大多數病例中，都沒(méi)有理由應用化療。

    第二個(gè)問(wèn)題是：患者應該應用什么類(lèi)型的內分泌治療？我們需要為每位患者考慮一些因素：年齡、絕經(jīng)狀態(tài)以及輔助治療中患者所接受的內分泌治療的類(lèi)型，這一點(diǎn)非常重要。患者是應用的他莫昔芬單藥治療，芳香酶抑制劑（AI）單藥治療，還是這兩種藥物的序貫治療？她應用這些藥物治療了多長(cháng)時(shí)間？她停止應用這些治療了嗎？她是否有無(wú)病間期？有多長(cháng)？所有的這些問(wèn)題將會(huì )幫我們評估是否存在內分泌治療耐藥，以及是否是原發(fā)性的或獲得性的耐藥。

    下一個(gè)問(wèn)題是：內分泌單獨治療是否是一個(gè)好的選擇？患者是否適合應用內分泌治療+靶向藥物聯(lián)合方案？如果她是HR陽(yáng)性/人類(lèi)表皮生長(cháng)因子2（HER2）陽(yáng)性乳腺癌，那么就推薦加入HER2靶向治療。

    在晚期乳腺癌的治療過(guò)程當中，無(wú)論何時(shí)加入一個(gè)設計良好的臨床試驗都是優(yōu)先的選擇。

    問(wèn)：對于經(jīng)一線(xiàn)內分泌治療后出現耐藥的晚期乳腺癌患者應該選用什么治療方案？

    Dr Cardoso: 不幸的是，每個(gè)病例最后都會(huì )發(fā)生內分泌治療耐藥。只是時(shí)間的長(cháng)短的問(wèn)題。我們最后都會(huì )發(fā)現一線(xiàn)內分泌治療后疾病發(fā)生了進(jìn)展。

    當我們在決定如何進(jìn)行二線(xiàn)治療時(shí)，我們可以提出一線(xiàn)治療中的許多相同的問(wèn)題。例如，我們需要評估是否需要進(jìn)行化療。就像在一線(xiàn)治療中一樣，絕大多數患者都不需要進(jìn)行化療。你反而可以重新應用內分泌治療。對于HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者，還應該應用HER2靶向治療。

    這種情況下可以使用的另一種靶向藥物是雷帕霉素抑制劑依維莫司，該藥可以聯(lián)合依西美坦聯(lián)用，用于經(jīng)非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑、阿那曲唑或來(lái)曲唑治療后疾病進(jìn)展的腫瘤患者。

    對于HR陽(yáng)性、HER2陰性的患者，指南推薦應用內分泌藥物序貫治療，直到出現嚴重的內分泌治療耐藥，或者疾病的癥狀變的很明顯，或者進(jìn)展迅速需要化療為止。

    目前還不知道最佳的內分泌治療順序，因為還沒(méi)有臨床試驗來(lái)評估這一問(wèn)題。因此治療必須是個(gè)性化的。臨床醫生必須要評估每種藥物對患者的療效，還要評估每種藥物可能的不良反應。要注意患者已經(jīng)應用的藥物，以及腫瘤對這些藥物的反應。這些可以協(xié)助決定是繼續應用同一類(lèi)別的藥物還是更換不同種類(lèi)的藥物。

    不良反應管理

    問(wèn)：疾病到了這一分期，主要的目標是維持生活質(zhì)量。臨床醫生在權衡治療方案的時(shí)候，應當著(zhù)重考慮的與這些治療相關(guān)的特異性不良反應是什么？

    Dr Cardoso: 總體來(lái)說(shuō)，內分泌藥物的耐受性相對較好。但是一些患者存在會(huì )損害生活質(zhì)量的不良反應，盡管這些不良反應不怎么嚴重。例如，芳香酶抑制劑可能導致很大比例的患者出現關(guān)節痛和肌肉痛。我們知道關(guān)節痛會(huì )影響生活質(zhì)量，它是導致患者對輔助治療的依從性差的原因之一。醫生可以推薦一些方法來(lái)幫助患者，例如體育運動(dòng)、氨基葡萄糖和非甾體抗炎藥（有些情況下可以使用）。

    還有其他一些發(fā)生率較低的不良反應需要監測，包括誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松。有些患者也可能出現脂質(zhì)含量的改變，這會(huì )增加發(fā)生心血管疾病和/或血栓栓塞事件的風(fēng)險。最后，對于服用他莫昔芬并且仍有子宮的患者，監測子宮內膜增厚也非常重要，有時(shí)候會(huì )導致出血，有些病例還會(huì )出現子宮內膜癌。通過(guò)定期隨訪(fǎng)，可以早期發(fā)現這些問(wèn)題。

    對于依維莫司而言，最常出現的、損害生活質(zhì)量的不良反應是口腔炎。依維莫司相關(guān)的口腔炎與化療相關(guān)的黏膜炎不同。它在第一個(gè)療程的早期就會(huì )出現，尤其是頭兩周。這就需要我們在臨床實(shí)踐中做出改變。通常，當開(kāi)始進(jìn)行內分泌治療時(shí)，因為它需要一段時(shí)間才能產(chǎn)生療效，患者通常需要在開(kāi)始治療后的6或8個(gè)周后回門(mén)診復查。但是應用聯(lián)合方案時(shí)，患者在開(kāi)始治療后的2周內必須進(jìn)行觀(guān)察，或者至少應該保持聯(lián)系。在治療的早期，你必須對患者保持關(guān)注。預防措施和患者的教育是非常重要的，強烈推薦保持良好的口腔衛生和預防性應用漱口水。

    問(wèn)：讓我們考慮一個(gè)病例樣本。假設你有一個(gè)絕經(jīng)后的61歲的初診的HR陽(yáng)性晚期乳腺癌患者。開(kāi)始時(shí)應用阿那曲唑，但是隨后改用依西美坦+依維莫司方案治療，現在出現了口腔炎。你如何處理這位患者？

    Dr Cardoso: 首先，你要評估其嚴重程度。如果為1級，你就推薦應用漱口水。通常我們推薦不含酒精的漱口水，或者你可以應用碳酸氫鈉。我們還推薦患者避免吃熱的食物，食物應該是涼的或者稍微溫一點(diǎn)。患者還應該避免應用會(huì )導致疼痛加重的酸性食物。