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     頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）的主要目的是預防卒中。是在20世紀50年代首次開(kāi)展，但其療效存在爭議，致使接受程度不一，因而沒(méi)有得到穩定的應用。20世紀80年代中期達到了每年10萬(wàn)例的高峰，之后10年中，由于不良轉歸的報道增加，轉診行CEA者減少，手術(shù)數量顯著(zhù)下降。20世紀90年代完成了幾項前瞻性、多中心、多國隨機臨床試驗，包括北美有癥狀的頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)試驗（NASCET）、無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）和無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈手術(shù)試驗（ACST），對于有癥狀和無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈明顯狹窄患者的卒中預防，在CEA的療效和安全性及其相較于最佳藥物治療的優(yōu)勢方面給出了確定性結論。

然而，近年是血管性疾病的血管內治療迅速發(fā)展的時(shí)代，隨著(zhù)CAS的引入和發(fā)展，CEA的數量已有下降。最近來(lái)自（美國）血管外科學(xué)會(huì )血管性疾病注冊的一項報告顯示，65歲及以上的患者中，在2005-2010年進(jìn)行了4169例（62%）CEA和2536例（38%）CAS手術(shù)。66～70歲、71～75歲、76～80歲和81～85歲的患者中分別有37%、37%、38%和37%進(jìn)行了CAS。

盡管多年以來(lái)有關(guān)CEA的話(huà)題充斥著(zhù)大量的技術(shù)和臨床方面的爭論，如全身麻醉還是頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規分流還是選擇性分流，完備雙功能超聲(completion duplex）和血管造影檢查在排除修補技術(shù)缺陷方面的價(jià)值，最合適的補片材料以及許多其他臨床問(wèn)題，但這些爭論均沒(méi)有該行CAS還是CEA的恰當適應癥的爭論更積極和熱烈。最初，這一問(wèn)題很大程度上是血管外科醫師和非外科的介入科醫師之間的爭論。CEA是施行最多的血管外科手術(shù)，外科醫師感到介入心臟病學(xué)醫師和介入放射科醫師所進(jìn)行的CAS這一替代治療侵犯了他們的技術(shù)領(lǐng)域，對他們形成了威脅。然而，當血管外科醫師得到培訓并熟練掌握血管內操作（包括CAS）后，這方面已不再是問(wèn)題，問(wèn)題則為根據客觀(guān)證據，哪種治療對患者最好。對于頸動(dòng)脈患者的卒中預防，臨床醫師面臨的挑戰在于針對個(gè)體患者，如何識別這兩種治療中哪種對患者最為合適。

最初，CAS主要用于以下患者：因存在嚴重合并癥，行常規CEA之后圍術(shù)期并發(fā)癥危險增加的患者。CAS施行早年，大家順理成章地推測，這種被稱(chēng)之為微創(chuàng )的技術(shù)對于老年患者來(lái)說(shuō)是最為合適的，這些老年患者被看作是一類(lèi)高危患者群體（簡(jiǎn)單根據年齡）。然而，大量的早期研究和試驗均證實(shí)，高齡實(shí)際上是CAS后圍手術(shù)期卒中的一項特殊危險因素。另外，來(lái)自約翰斯·霍普金斯醫院及其他醫院的研究明確證實(shí)，可在老年患者中進(jìn)行CEA，結果與較年輕的患者相當。

安東尼烏等發(fā)表于2013年12月的《JAMA外科學(xué)》的全面薈萃分析和薈萃回歸分析，確認了此前單獨病例系列研究中所報告的觀(guān)察結果。

在一篇對44篇發(fā)表文獻（包括512685例CEA和75201例CAS手術(shù)）的綜述中，作者發(fā)現在接受CAS而非CEA的老年患者中，高齡（定義年齡＞65歲）與卒中危險（2.4%對1.7%）增加50%以上相關(guān)。盡管行CEA后老年患者隊列中的圍手術(shù)期死亡率為0.5%，相比之下，年輕患者為0.4%，但不清楚這種有統計學(xué)意義的差異是否具有重要的臨床意義。不出所料的是，高齡與接受CEA或CAS患者中的心梗發(fā)病率增加相關(guān)

這項研究明確證實(shí)，CEA對于有明顯頸動(dòng)脈病變的老年患者人群來(lái)說(shuō)是臨床療效較佳的方案，盡管薈萃分析有一些局限性。任何薈萃分析的價(jià)值都受到所分析的研究質(zhì)量和局限性的限制，這篇薈萃分析也不例外。

第一，正如作者所言，不同病例系列研究對老年的定義不同（從80歲以上、75歲以上、70歲以上，或甚至65歲以上均有報告）。很明顯，文獻中對于老年的真正定義沒(méi)有達成一致。例如，最近完成的頸動(dòng)脈血運重建內膜切除術(shù)對比支架置入術(shù)試驗（CREST）發(fā)現，對于69歲以上患者，CEA顯著(zhù)優(yōu)于CAS。

第二，由于本研究中納入的大多數報告為回顧性研究，這些報告顯然沒(méi)有納入針對術(shù)后并發(fā)癥的常規神經(jīng)系統監測，這可能導致并發(fā)癥的報告率過(guò)低。然而，這種局限性在CAS和CEA研究之間似乎不可能存在顯著(zhù)差異。

第三，沒(méi)有根據患者的癥狀表現對結果進(jìn)行分層，而癥狀對于轉歸有明顯影響。盡管在CREST中，對于有癥狀的患者和無(wú)癥狀的患者，CAS的圍手術(shù)期卒中和死亡率均高于CEA，但這種差異僅對于有癥狀的患者具有統計學(xué)意義。

第四，沒(méi)有納入已知對結果存在影響的因素：術(shù)者及進(jìn)行手術(shù)機構的操作數量。

老年人是當今美國人口中增長(cháng)最為迅速的人群。根據美國人口普查局的數據，到2050年65歲以上者數量將會(huì )翻倍。腦血管疾病的患病率隨年齡增長(cháng)而增加，因此預防卒中將成為美國醫療保健系統中越來(lái)CAS是一項正在發(fā)展的技術(shù)，并且其效果仍會(huì )得到增進(jìn)，文獻發(fā)表日期對其有影響的發(fā)現可以證明這一點(diǎn)。隨著(zhù)腦血管保護方法及支架技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)，以及更好地對手術(shù)患者進(jìn)行選擇，我們可以預期，今后CAS的轉歸將進(jìn)一步改善。對于經(jīng)過(guò)選擇的頸動(dòng)脈有明顯病變的患者，CAS是一個(gè)重要手段，并且仍是治療“***庫”中的重要一員越重要的問(wèn)題。這項工作最值得注意的發(fā)現，可能是文獻發(fā)表日期對CAS病例中的卒中發(fā)生率和死亡發(fā)生率均有影響，而對CEA病例沒(méi)有影響。然而，根據迄今已有的大量證據（如安東尼烏等的薈萃分析和近期的CREST研究中所示），對于大多數頸動(dòng)脈有明顯病變且存在卒中危險的老年患者來(lái)說(shuō)，CEA似乎是最為合適的操作。